Здоровье нашего народа. Как перестроиться на марше и не сбиться с пути?

Исполнение самого важного — государственного по форме, общенародного по целям — национального проекта «Здравоохранение» контролируется масштабно. Помимо Минздрава его ход постоянно анализируется двумя крупными экспертными структурами: общественно-деловым советом во главе с ректором Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, академиком РАН О. Янушевичем и экспертной группой из главных специалистов, руководимой ректором Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова, академиком РАН С. Багненко. С самого начала реализации нацпроекта совет и группа приняли решение, что будут проводить совместные заседания и вместе оценивать реализацию проекта. Так и работают, и в результате ежеквартально совет и группа «вываливают» на стол правительства отчет о ходе реализации в объеме… 600−650 страниц! Именно эту цифру озвучил на днях в интервью академик Янушевич.

Кто из тех, кому адресован доклад и кто принимает решения, так замотивирован, чтобы прочитать шестисотстраничный доклад от начала до конца, с карандашом в руках или хотя бы по диагонали? Ответ: никто. Никому это не под силу, да и резона нет никакого. Ведь если промежуточные планы проекта исполняются, то достаточно информации об этом на пол-абзаца во введении или заключении отчета. Если же что-то не исполняется, то докладывать нужно только об этом, представляя проекты решения проблем, включая, к примеру, замену соответствующих менеджеров. Но в бюрократическом делопроизводстве отчетных бумаг свой кругооборот, в результате которого общественности, заинтересованной в информации, публично ничего не достается. Тем, кто интересуется, приходится выяснять по каким-то осколкам или по крупицам, но без какой-либо надежды на получение целостной картины. Зато всякий раз по ходу выясняются всё новые и новые подробности, которые серьезно влияют на нацпроект, но никак не могут быть учтены в отчете.

Так, в конце прошлого года правительство России дало старт эстафете перемен в системе принятия решений в отношении процедур лечения. Оно утвердило Правила поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций. Клинические рекомендации — это самые главные для врача документы, которые устанавливают алгоритм ведения пациента, диагностики и лечения. Переход медицинских организаций к оказанию медпомощи на основе новых клинических рекомендаций будет осуществляться не сразу, а в срок до 1 января 2024 года. Надо отдать должное изобретателям текста правил (поскольку такого еще не было). Придуманы такие правила и вот что: те рекомендации, которые Минздрав опубликовал до 1 сентября 2021 года, должны применяться с 1 января 2022 года. Те рекомендации, которые будут размещены на сайте Минздрава до 1 июня 2022 года, будут применяться с 1 января 2023 года. Те документы, которые будут опубликованы после 1 июня 2022 года, подлежат исполнению с 1 января 2024 года. Следовательно, клинические рекомендации будут — тоже поэтапно — учитываться при формировании программ госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и ее финансирования на 2023, 2024, 2025, 2026 годы.

Поясним ситуацию. Клинические рекомендации и то, что им предшествовало, — руководства по лечению, трактаты и положения по вопросам диагностики и лечения заболеваний — создавались на протяжении всей истории развития медицины. Но в последние 25−30 лет внедрение именно клинических рекомендаций стало общемировой тенденцией. Для врачей — это огромное подспорье, это оптимальная поддержка их решений в виде кратко изложенных руководств к действию, основанных на результатах клинических исследований, оценивающих клиническую эффективность и безопасность медицинских вмешательств. Это чрезвычайно актуально, если учесть, что количество ежегодно выпускаемых публикаций по направлению «онкология» составляет около 70 000, что означает: чтобы быть в курсе, врачу-онкологу надо ежедневно читать более 180 статей, не считая опубликованных ранее.

Так что, с одной стороны, надо приветствовать введение клинреков, как говорят о них в среде докторов. Но сама поэтапность их введения напрягает. Возникает много вопросов с финансовым обеспечением и практическим внедрением. Прежние клинические рекомендации прекратят действовать, а внедрение новых будет зависеть от поэтапности их утверждения, которая растянется на два года. При этом надзорные органы с 1 января 2022 года уже проводят в отношении медорганизаций контрольные мероприятия на предмет соответствия оказываемых медицинских услуг клиническим рекомендациям. Отдельная тема — освоение врачами новых клинреков. Это колоссальная по степени напряжённости работа. Как осуществлять ее факультативно, без отрыва от производства etc?

Добавим следующую новость: 11 февраля 2022 года ВОЗ выпустила релиз об официальном вступлении Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, одиннадцатого пересмотра (МКБ-11). Впервые ВОЗ опубликовала версию МКБ-11 18 июня 2018 г., спустя 18 лет после публикации МКБ-10. Данная версия, на подготовку которой ушло более десяти лет, отражает прогресс в науке и медицинской практике, а также теперь она оцифрована, что упростит пользование МКБ. В Российской Федерации на данный момент завершаются работы по переводу на русский язык. Следовательно, и в этом направлении врачам придется потрудиться капитально.

Далее. В прошлом году число обращений в поликлиники, амбулатории, диспансеры, фельдшерско-акушерские пункты в России превысило один миллиард в год. Много это или мало? Посещения и обращения в учреждения здравоохранения — разные понятия, хотя и на одну и ту же тему: о контактах человека с врачом. Посещение — это контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в карте амбулаторного пациента (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом). Обращение — это уже множество контактов по поводу заболевания и законченный случай медицинской помощи. Оно включает весь объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых человек выздоравливает, наступает улучшение, его направляют в дневной стационар или на госпитализацию в круглосуточный стационар. Обращение может состоять из одного посещения, если цель достигается, но как правило — это не так. Короче говоря, именно обращение, а не посещение используется для планирования финансовых затрат и расчета нормативов объема медпомощи, хотя учитывается и то, и другое.

Цифра в один миллиард обращений в поликлиники, амбулатории, диспансеры, фельдшерско-акушерские пункты в России говорит о том, что потребность у населения в услугах системы растет стремительно. Является ли это следствием результатов реализации программ модернизации первичного звена здравоохранения? При всём желании управленцев так утверждать не получится. Скорее, наоборот. Вице-премьер РФ Т. Голикова на заседании Совета при президенте по стратегическому развитию и национальным проектам сообщила, что из запланированных в федеральном бюджете до 2024 года 500 млрд рублей на программу модернизации первичного звена здравоохранения выделено только 360 млрд. Объяснение этому озвучено: старт модернизации «первички» был сдвинут с середины 2020 года на январь 2021-го. С учетом сложностей и с учетом пандемии Министерство финансов уменьшило объемы. И то, о чем настойчиво писало ИА REGNUM, наконец-то стало и правительственной точкой зрения! Т. Голикова подчеркнула, что в настоящее время реализация программы затрагивает только «модернизацию инфраструктуры». «Но если мы не будем отмечать масштабных изменений в подходах к организации первичного звена, и в том числе в части его доступности, то ожидаемого результата можем не получить», — убеждена зампред. Новые принятые решения — верные. Определены 34 региона, «для которых целесообразно развивать отдельное нормативное регулирование и индивидуальный подход при организации системы здравоохранения». Субъекты выбирались по следующим критериям: уровень смертности, возрастная структура и плотность населения, доля сельских жителей, площадь территории, наличие крупных рек и озер, протяженность дорожного покрытия и климатически неблагоприятные условия. Также в правительстве прорабатываются вопросы привлечения частных клиник к оказанию медпомощи в первичном звене здравоохранения.

Следующий шаг, который надо бы сделать, — вернуться к содержанию региональных программ модернизации и провести детальный анализ того, как в них смоделирована попытка связать выделяемые деньги с главной целью модернизации — обеспечением доступности и качества первичной медико-санитарной помощи и медицинской помощи, оказываемой в сельской местности, рабочих поселках, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тыс. человек. В программах сохраняются два универсальных показателя результативности достижения цели:

— увеличение доли охвата населения Российской Федерации первичной медико-санитарной помощью;

— сокращение доли неэффективно используемых площадей, зданий медицинских организаций, находящихся в аварийном состоянии, требующих сноса, реконструкции и капитального ремонта.

Весьма разумные и продуктивные индикаторы, если бы их введение для последующего расчета не породило «выводиловку» на самом старте. Оказалось, в Ульяновской, Вологодской, Магаданской, Ростовской, Новосибирской, Тюменской, Костромской областях, в Алтайском и Ставропольском краях, Ненецком автономном округе, Чувашской республике, Республике Марий Эл, Республике Алтай, Республике Бурятия и Севастополе первый показатель рассчитали так, что оказалось: программа выполнена до начала ее реализации. Там показатель доступности и качества первичной помощи по состоянию на 2020−2021 годы уже составил 100%. В других региональных программах сохраняются изначальные «необдуманные» цифры.

Доля охвата населения Российской Федерации первичной медико-санитарной помощью (в процентах)

2020 год

2021 год

-

-

-

-

-

-

0,61

0,64

0,94

0,94

9

9,01

40

50

42

45

43,5

43,7

И еще. Первый заместитель министра здравоохранения РФ В. Фисенко рассказал в Совете Федерации (по сообщению на его сайте) об итогах первого года реализации программы модернизации первичного звена: несмотря на ряд достижений, успешному ходу программы мешали несвоевременность закупок регионами и удорожание стройматериалов. Фисенко также рассказал, что Минздрав с 2022 года требует закладывать разработанную ведомством единую стилистику «первички» в проектную документацию объектов. Среди основных итогов программы модернизации в 2021 году: 214 построенных объектов (58 из них получили лицензию), 385 поставленных быстровозводимых конструкций (33 лицензировано), 18 приобретенных объектов недвижимости, 1,3 тысячи отремонтированных объектов, 34,5 тысячи единиц закупленного медоборудования (33,8 тысячи введено в эксплуатацию) и 5,5 тысячи единиц поставленного транспорта.

В. Фисенко не уточнил, сколько в итоге было израсходовано средств, однако в федбюджете на 2021 год на модернизацию закладывалось 90 млрд рублей. Среди достижений по донастройке программы в первый год в Минздраве отмечают снятие ограничений на закупку модульных конструкций и готовых объектов недвижимости. Минстрой и Минфин, в свою очередь, проработали механизм увеличения стоимости закупки при удорожании материалов, а Минздрав сейчас анализирует возможность «сдвигов влево» сроков реализации объектов.

В конце 2021 года Минздрав разослал в регионы методические рекомендации по созданию унифицированного бренда поликлиник, содержащие принципы маршрутизации пациентов, стилистику организаций, детали экстерьера и интерьера. Принципы этого брендбука с этого года должны погружаться в проектную документацию закупок, поскольку первичное звено должно стать не только комфортным, но и узнаваемым для медперсонала и населения. Сейчас Минздрав намерен отменить требование для регионов использовать при реализации программы только проектные документации повторного использования. Кроме того, ведомство внесет ранее анонсированные изменения в части смягчения предельных нормативов по капитальному ремонту учреждений первичного звена.

Но это — любимая для чиновников форма рассказа о проделанной работе в ее будущем выражении. Что в настоящем? Расскажем.