Государственное финансирование целого ряда сложных операций, в том числе, кардиологических, в Российской Федерации осуществляется в соответствии с приказом Минздрава РФ о государственном задании на оказание гражданам высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджета. Если задаться вопросом, как повлиял на состояние дел в этой отрасли отечественного здравоохранения финансовый кризис, то картина получается, к сожалению, не слишком оптимистичная.

Российское здравоохранение в целом, в том числе высокотехнологичное, финансируется по сметной системе, которая сформировалась еще в советские времена и фактически на данный момент является для нашей страны традиционной. При сметном финансировании средства выделяются не на объем деятельности по конечному результату, а на содержание отрасли в целом. Заложенные в смету деньги должны покрыть затраты на лечение не меньшего, чем в предыдущие годы, числа больных, и в результате получается некая средняя сумма, выделяемая на лечение одного больного, так называемая квота. Альтернативой сметному финансированию является, в первую очередь, страховая медицина, которая у нас уже развивается, но еще не является доминирующей системой, как, например, в США или многих европейских странах. Граждан, обеспеченных медицинской помощью благодаря коммерческому страхованию, в России пока подавляющее меньшинство.

Государственная квота представляет из себя величину довольно условную, примерно как "средняя температура по больнице", - это скорее технический инструмент, который позволяет Минздраву модерировать свои фактические расходы. Естественно, лечение больных, в зависимости от диагноза, может обойтись как в сумму меньшую относительно той,что заложена в квоту, так и в большую. Последнее происходит гораздо чаще. Квота обеспечена деньгами, которые физически не перечисляются в региональные бюджеты. Средства идут из федерального Минздрава на счета медицинских центров за лечение конкретных больных с конкретными диагнозами.

Таким образом, например, расхожее выражение "выбить квоту" - по сути лишено смысла, так как субъект федерации из своего реального бюджета ничего не выделяет, он только согласовывает с Минздравом факт лечения больного за счет государственных федеральных средств. Выражение это, скорее, является индикатором существующей, к сожалению, коррупции при распределении количества закрепленных за регионом квот. Поскольку решение о выделении квоты остается за региональными чиновниками от здравоохранения даже в том случае, если больной уже прошел консультацию и получил рекомендации в федеральном медицинском центре, это открывает для них довольно широкое поле для злоупотреблений.

Два года назад, в дополнение к федеральным, появились и региональные квоты. То есть региональные медицинские центры с этого момента начали получать дополнительное финансирование из федерального бюджета на самостоятельное проведение ряда высокотехнологичных операций. Минздрав обосновал введение региональных квот тем, что они должны стать одним из элементов борьбы с монополией федеральных клиник, однако, учитывая общий уровень медицины в регионах, фактически это нововведение не всегда срабатывает в интересах больных. С одной стороны, регионы оказались экономически заинтересованы в том, чтобы оставлять пациентов у себя, но, в то же время, они не всегда могут провести требуемое им лечение на достаточном уровне, даже при том, что за последнее время профессионализм многих региональных специалистов очевидно повысился. Суть экономической манипуляции состоит в том, что, проводя "сортировку", регионы часто оставляют себе не только тех, кому они реально могут помочь своими силами, но и тех, кто нуждается в сложном лечении, осуществление которого они могут обеспечить только на начальном его этапе. Например, оперативное лечение критического стеноза сохранит человеку жизнь на некоторое время, но не сделает его полностью здоровым в том случае, если его заболевание носит комплексный характер. То есть в дальнейшем ему предстоит, в большинстве случаев, повторная, но гораздо более сложная операция. Если бы имеющиеся средства позволяли, можно было бы обойтись одной, которая бы убрала все проблемы сразу, но сделать ее можно только в очень ограниченном количестве специализированных федеральных медицинских центров и при наличии соответствующего финансирования. В условиях существования системы квот регионы часто принимают решение делать то, что они могут на месте. Жизни больных, таким образом, они в данный конкретный момент времени, безусловно, спасают, но то, что больной не получает всего необходимого ему лечения в полном объеме, также составляет медицинский факт.

Очень важным моментом является также то, что количество выделяемых на регион квот имеет тенденцию очень динамично меняться от года к году под воздействием различных внешних факторов. Например, проведенная в в регионе диагностическая экспедиция столичных кардиологов, в ходе которой выявляется значительное количество больных, нуждающихся в высокотехнологичном лечении, влияет на количество выделяемых на следующий год для этого региона квот, так как оно определяется, в первую очередь, уровнем запроса года предыдущего. В то же время, если на следующий год подобной экспедиции в регион уже не организуется, а уровень региональной медицины и ее диагностические возможности принципиально не меняются (или же большинство больных уже "пролечено"), то количество выявленных больных снова падает, а значит, уменьшается и количество квот на следующий год. Если нарисовать график, то получается синусоида, глядя на которую можно сделать вывод о том, что количество выделенных на регион квот величина во многом случайная. Механизм планирования ее по реальным потребностям в России, к сожалению, еще не отработан. К тому же, основой для него должно быть принципиальное и кардинальное повышение общего уровня здравоохранения относительно существующего. Иначе он просто не сработает.

Одной из основных проблем системы сметного финансирования является ее большая инертность. Медицина была, есть и всегда будет очень затратной сферой, и создать такую структуру, при которой абсолютно все потребности в лечении всех граждан страны будут обеспечиваться государством за счет бюджета, просто не представляется возможным. Бюджета может просто-напросто не хватить, а медицина, как бы она ни была важна, все-таки не единственная его статья. Иной альтернативы в масштабе страны, кроме страховой медицины, не существует, а в каждом конкретном случае проблема с отдельным незастрахованным больным может решаться изысканием различных резервных фондов, оплатой из собственных средств пациента или обращением за помощью в профильные благотворительные фонды. Если таких возможностей нет, то больному остается только ждать своей очереди на лечение за счет бюджетных средств, которое государство гарантирует по факту, но не гарантирует своевременно. К сожалению, нередки случаи, когда до момента, когда приходит их очередь, больные просто не доживают.

Кстати, еще недавно существовавший в Минздраве резервный фонд на 2009 год не предусмотрен. Можно предположить, что причина его исчезновения даже не в уменьшении общего бюджета министерства, а в борьбе с коррупцией, которую оно ведет в своих рядах. Эффективность подобной меры покажет время, но возможное "поле для маневра" врачей и пациентов подобными решениями Минздрава еще больше сужается.

Сметная система финансирования до такой степени негибка, что, например, сумма квоты на проведение высокотехнологичных сердечно-сосудистых операций в 2009 году по сравнению с 2008 годом не изменилась. Несмотря на инфляцию и финансовый кризис, она как составляла, так и составляет 203,5 тысячи рублей. И это притом, что фактическая стоимость всех подобных манипуляций завязана на эксплуатационные расходы по современному медицинскому оборудованию, на новые технологии, затраты на которые не только не уменьшаются, а, напротив, стремительно растут. То есть, иными словами, при и в целом-то непростой ситуации в стране, потенциальные больные сейчас оказались в положении еще более уязвимом, чем год назад.

В равно уязвимом положении находятся и врачи. В ситуации, когда больному необходимо лечение по жизненным показаниям, но существуют ограничения финансового обеспечения этого лечения, они часто бывают вынуждены, как уже говорилось, принимать паллиативные решения - исходя из необходимости спасения жизни человека "здесь и сейчас". В случае, если бы финансовые возможности были большими, значительная часть больных получала бы комплексное лечение. Подобное положение вещей в федеральных медицинских центрах усугубляется еще и тем, что, вследствие первичного регионального отбора и кризиса, негативно сказывающегося на здоровье многих людей, общий контингент больных, поступающих в них, последнее время зримо утяжеляется. Приходится экономить изо всех сил, причем, в том числе и там, где, в интересах больного, крайне не хотелось бы. И, тем не менее, кроме как кроить "Тришкин кафтан", ничего не остается, потому что в квоту, в которую входят и оплата труда, и расходные материалы, и частично амортизация оборудования, и лекарства, часть этих позиций просто перестанет помещаться. То, что имеет шанс быть оплаченным из других источников, в ближайшее время так и будет оплачиваться. То есть, например, если ранее благотворительные фонды покупали для больных исключительно дорогие кардиостимуляторы, то теперь дело может дойти уже и до катетеров и прочих инструментов одноразового использования.

Конечно, то, что медицина во всем мире - это всегда очень и очень дорого, новостью не является. Для примера можно сказать, что оборудование только одной койки в отделении реанимации института им. Бакулева стоит порядка 450 тысяч евро. То есть больше, чем оборудование, например, целой сельской больницы. Эти деньги конечно выделяются Минздравом по отдельной статье, в квоты они не "зашиты". А вот неимоверно дорогая эксплуатация этого оборудования, напротив, осуществляется именно за счет квот. Стоимость одного дня в реанимации может достигать, в зависимости от сложности проведенной операции, сотен тысяч рублей. При квоте в 203,5 тысяч рублей не так уж сложно далеко выйти за эти лимиты.

Кардиохирургия врожденных пороков сердца является дотационной областью даже в тех странах, где существует система страховой медицины. Например, по статистике, в России ежегодно выявляется порядка 5 тысяч больных, которым требуется имплантация искусственного желудочка сердца. Подобный имплантат стоит от 180 до 300 тысяч евро. Более дорогой из них, соответственно, и более качественный. Никакой квотой это не покрыть.

А на такие новые области медицины, как, например, трансплантация сердца, отдельные квоты сейчас и вовсе не выделяются тем ведущим медицинским центрам, которые выполняют даже технически более сложные операции. Предполагается, что это случится тогда, когда будет сделано достаточное количество подобных операций, чтобы врачи приобрели соответствующий опыт, который позволил бы поставить их на поток. Только как сделать их достаточное количество, если на каждую операцию деньги набираются с таким трудом?

Для того, чтобы увеличить государственные расходы на здравоохранение, надо в целом увеличить бюджет, то есть, увеличить производительность труда в масштабе страны. Это задача крайне сложная и комплексная, на уровне Минздрава не решаемая. И, тем не менее, даже при том, что на данный момент не существует экономических рычагов, которые могли бы помочь в кратчайшие сроки сделать медицину для всех граждан России бесплатной и доступной, улучшить существующую в стране систему можно.

Врачи ведущих специализированных федеральных медицинских центров были бы, например, очень рады возвращению существовавшей еще в советские времена системы "открытых" квот, которые бы предоставляли им право самим давать пациентам направление на лечение. "Открытые" квоты нужны не взамен, а в дополнение к квотам региональным, но они сильно бы упростили для многих больных бюрократический путь от постановки диагноза до получения необходимого лечения. В этом вопросе необходим паритет между центром и регионами. Ситуация, при которой медицинские заключения ведущих специалистов страны носят для региональных чиновников Минздрава исключительно рекомендательный характер, не вполне логична.

Система распределения и перераспределения квот должна стать более гибкой. Поскольку, как было показано выше, количество выделяемых на регион квот носит случайный характер, имело бы смысл предусмотреть облегченную техническую процедуру их перераспределения в зависимости от реального положения дел в текущем году. Существующая сейчас система крайне ригидна и бюрократически перегружена. Попытка ее облегчить введением "электронных" квот пока особого успеха не имеет из-за того, что она должным образом не отлажена.

Для повышения эффективности функционирования всей системы здравоохранения необходимо создание многоуровневой структуры специализированной помощи, при том, что взаимоотношения центра и регионов строилось бы на интегрировании различных источников финансирования, а не на "перетягивании одеяла на себя". Критически необходимо также рассмотреть вопрос о бюджетной поддержке больных, нуждающихся в реабилитации после проведения высокотехнологичного оперативного лечения, которая сейчас практически полностью отсутствует. В случае, если пациенты не имеют возможности пройти полноценный реабилитационный курс после проведенной операции, ее польза оказывается под большим вопросам, если вообще не сводится к нулю, равно как и эффективность значительных затраченных государством средств.

Конечно, Минздрав России не всесилен, и наличие в системе здравоохранения многих проблем, которые он пока не решил, не является следствием сознательного саботажа или диверсии с его стороны. Для их решения может просто объективно не быть достаточного количества ресурсов. Однако и в этих условиях возможности для ее совершенствования существуют, и они достаточно широки. На что пациентам и остается надеяться.