Москва, 26 октября, 2020, 14:23 — ИА Регнум. Государственная дума РФ приняла в первом чтении поправки в законопроект «Об обязательном медицинском страховании» в РФ», но споры не утихают. По мнению ряда экспертов, предлагаемые изменения негативно скажутся на отечественном здравоохранении, разрушат систему пациентоориентированной модели, которая выстраивалась все последние годы. В чем же недостатки продвигаемой законодательной инициативы и что осталось за скобками публичных обсуждений, разбираемся с профессором Алексеем Старченко, членом Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, президентом Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе.

— Положительный для пациента законопроект, который облегчает доступность получения медицинской помощи «сложным» пациентам, которые нуждаются в лечении в федеральных клиниках вызывает столько шума, почему?

— Есть много подводных камней, о которых почему-то не говорят. Если поправки в закон об обязательном медицинском страховании (ОМС) будут приняты, то доступность и качество медицинской помощи снизится: пациенты будут ограничены в выборе места лечения, а медицинские организации получат право отказать больным в медицинской помощи.

Во-первых, из части 5 статьи 15 326-ФЗ об ОМС планируется исключить положение о том, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи. Ранее любая и в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в ОМС, должна была быть оказана в полном объеме в соответствии с программой госгарантий. Медицинские организации говорили: «К нам направили пациента на лечение, как мы можем отказать? Нет такого права». Теперь вроде бы оно есть, судя по проекту изменений в закон. Теперь все организации страны — и федеральные, и региональные — получат индульгенцию: они смогут отказывать пациенту в оказании медицинской помощи. Захотел — взял на лечение, не захотел — нет. А это прямое нарушение прав пациента на доступность медицинской помощи, гарантированных Конституцией, положениями закона ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», где заложены нормы о недопустимости отказа в оказании медицинской помощи, о чем, кстати, указывает правовое управление Госдумы.

— Как же так могло произойти, что пункт, гарантирующий пациенту право на доступность каждому пациенту медицинской помощи, исключен из закона?

— Все очень просто: авторы проекта изменений, исключая это положение из проекта 326-ФЗ, преследуют свои экономические цели — нужно как-то решить вопросы оплаты, а именно, сократить медицинскую помощь, которая оказана сверх запланированных объемов программы ОМС. Сегодня потребность россиян в медпомощи не соответствует нормативам ее финансирования, установленным органами управления здравоохранения в регионах. Но, решая вопрос экономических расчетов в системе ОМС, чиновники попросту не думают о человеке, о пациенте. И если объемы, например, в федеральных центрах, которые специализируются на оказании сложной и дорогостоящей высокотехнологичной помощи и которым сейчас выделяется отдельный бюджет, будут исчерпаны, а у клиник есть гарантированное право отказать пациенту, то чиновникам гораздо проще не увеличивать финансирование сверх плана, а просто отказать пациенту.

Но это не единственная проблема законопроекта. Качество оказание медицинской помощи в регионах снизится за счет того, что планируется перераспределение средств бюджета ФОМС.

— За счет чего?

— И снова дьявол кроется в деталях. В условиях ограниченных ресурсов понятно же, что где-то прибывает, а где-то убывает. Тогда откуда возьмутся эти деньги на отдельное финансирование федеральных клиник? Из субвенций, положенных регионам. А это неизбежно приведет к сокращению территориальных программ ОМС и, как следствие, к снижению качества медицинской помощи в регионах.

В бюджете Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) на 2021 год предусмотрено 119,4 млрд рублей на финансирование федеральных клиник по ОМС. Это практически эквивалент всей сумме, потраченной ФОМС в 2019 году на оплату высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), погруженной в ОМС, по всей России — 129,5 млрд, т. е. на оплату всем медицинским организациям страны, которые эту помощь пациентам оказывают. Сейчас федеральные клиники оказывают только 14% от всей ВМП, погруженной в ОМС. Получается, что поправки в закон — это элементарное административное перераспределение потоков из региональных медучреждений в федеральные центры. Причем административным методом. Примечательно, что речь идет не только о ВМП, но и о специализированной медицинской помощи в федеральных центрах, т. е. той, что на сегодняшний день выполняется в областных больницах. Выделив отдельный сегмент, решили проблему гарантированной оплаты лечения «иногородних» пациентов в федеральных клиниках. Но ведь больные выбирают не только федеральные центры, а «сильные» региональные, областные больницы своих и соседних регионов. А ведь качество и своевременность оказания этим пациентам в этих организациях играет решающую роль. Случай «средней» тяжести может перерасти в «тяжелый» из-за проблем в оказании медицинской помощи. Теперь выбора не будет. С высокой долей вероятности в регионах будет определен перечень оперативных вмешательств, который обязаны оказывать именно в федеральных центрах. Таким образом, врачи не смогут давать направление на лечение в областных больницах, а пациенты не смогут выбрать, в каких именно федеральных клиниках они захотят лечиться. Больного просто направят туда, куда чиновники сочтут нужным. Сейчас застрахованные лица могут обратиться за медицинской помощью в любую медицинскую организацию за помощью, вне зависимости от территориального расположения. А вот вносимые поправки в пункт 4 части 1 статьи 16 326-ФЗ как раз говорят о том, что выбор пациента федеральной клиники ограничивается порядком, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. На это также обращает внимание правовое управление Государственной думы РФ.

— Вы же не будете отрицать, что теперь сложные пациенты, которым нужна помощь федеральных центров, смогут ее гарантированно получить? Разве это плохо?

— Это хорошо. Но здесь могут возникнуть абсолютно другие сложности для пациента. Есть одна хитрость. Чтобы попасть на госпитализацию в федеральный центр в плановом порядке (например, по поводу коронарного шунтирования или при онкологических заболеваниях) необходимо пройти целый спектр медобследований. Но все эти исследования проводятся амбулаторно, а амбулаторное звено федеральной медицинской организации не входит в выделенный им бюджет ФОМС, затраты на диагностику включены в территориальные программы. Здесь есть риск, что результаты исследований, полученные пациентом в регионе, могут по каким-то причинам не устроить федеральную клинику. И тогда пациент вынужден будет дополнительно оплачивать исследования. А не заплатишь — не получишь госпитализацию. И по поводу сложных пациентов также есть сомнения. Я не исключаю, что тяжелобольные могут остаться на лечении в региональных больницах. Все тяжелые операции, которые сопровождаются длительной реанимацией, тяжелой сопутствующей патологией и требуют длительного лечения — это очень затратные больные. В чем могут быть заинтересованы федеральные клиники? Принимать менее затратных пациентов, которые действительно требуют высокотехнологичного, дорогостоящего лечения, но все же на начальных стадиях заболевания. И по-настоящему «тяжелого» больного, федеральные медорганизации могут не взять — койки-то заполнены «легкими», но дорогостоящими больными. Как только начнется искусственное администрирование потоков в федеральные клиники, федералы получат неограниченный доступ к «селекции» больных и к объемам, с которыми, возможно, не смогут справиться.

— Вы сказали о возможных нарушениях, с которыми могут столкнуться пациенты федеральных клиник. Теперь контроль медицинской помощи — это компетенция ФОМС. Это хорошо или плохо?

— Я правда думаю, что теперь никто не будет контролировать доступность и качество оказываемой медицинской помощи в федеральных медицинских организациях. Функции контроля подведомственных Минздраву федеральных клиник будет контролировать подведомственный тому же Минздраву ФОМС. Ну разве это можно назвать объективным контролем? А между тем, к сожалению, есть что контролировать. У меня есть данные от страховых медицинских организаций. Сейчас бюджеты федклиник включены в территориальные программы ОМС, поэтому страховщики их проверяют. Так вот, из всех экспертиз каждая десятая — это дефекты, которые могли бы привести к печальным последствиям для пациента. Конечно, по сравнению с региональными медицинскими организациями объем нарушений качества оказания медицинской помощи меньше. Но есть другой нюанс: частое нарушение — это необоснованное взимание денежных средств. Кроме того, в бюджете ФОМС не заложены средства на развитие системы контроля качества медпомощи, не понятно, как сотрудники ФОМС, находясь в Москве, будут организовывать и оценивать качество медицинской помощи пациенту, который получил лечение в федеральной клинике, находящейся в Новосибирске.

— Да, как раз среди аргументов пациентских организаций против проекта закона — лишение пациента права на независимую экспертизу качества медицинской помощи.

— Я рассматриваю эту проблему гораздо шире с точки зрения последствий для пациента и нарушения его прав. Ведь право гражданина Российской Федерации, застрахованного в системе ОМС, на выбор страховой медицинской организации зафиксировано законодательно. Страховая медицинская организация не только выдаёт полис ОМС, но и проверяет объёмы и качество оказания медицинской помощи медицинскими организациями, чем, конечно, страшно их раздражает. Главное, она обеспечивает защиту законных прав пациента на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории РФ в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по ОМС. Пациент, обращаясь к страховщикам, получает решение своих проблем в случае нарушения своих прав, когда: отказывают в получении медицинской помощи по программе ОМС, нарушают сроки ее получения, сталкиваются с просьбами оплатить ту или иную медицинскую услугу, существуют проблемы с госпитализацией.

Кроме того, страховая медицинская организация обязана оказать пациенту при необходимости бесплатную правовую поддержку, в том числе в досудебном и судебном порядках. Теперь, исходя из проекта поправок, пациент лишается еще этих прав. Ведь наивно полагать, что по всей стране нарушения есть, а в федеральных клиниках их нет, и Федеральный фонд ОМС или Росздравнадзор возложит на свои плечи решение проблем пациентов и защиту их интересов в досудебном и судебном порядках, будут готовить квалифицированные исковые заявления, основанные на данных независимой экспертизы страховой компании.

Кроме того, ведь те же контрольные мероприятия, которые страховые медицинские организации проводят ежемесячно по случаям летальных исходов, носят во многом и профилактический характер. Медицинские организации, зная нарушения, повышают качество оказания медицинской помощи. Я так полагаю, что в связи с отсутствием такого полноценного контроля качество оказания медицинской помощи в федеральных медицинских организациях, возможно, будет и снижаться.

Поэтому, оценивая проект изменений в закон в целом и все попытки решить проблему управления финансами в системе ОМС, с одной стороны, я вспоминаю сказку про жадного богача, когда скорняк сшил для купца семь шапок из маленькой овечьей шкурки. А с другой стороны, я утверждаю, что изменения разрушают пациентоориентированную модель здравоохранения, которая выстраивалась годами. В решении финансовых вопросов ОМС мы обязываем пациента лечиться только в своем регионе или в федеральных клиниках. По сути, «приписка» граждан к медорганизациям по месту жительства и маршрутизация без учета выбора пациентом медорганизации в условиях отсутствия независимой экспертизы качества оказанной помощи превращает пациента в «крепостного», которому будет оказана та помощь, которая доступна в текущий момент в конкретном регионе.