Здравоохранение в России: людей больше не устраивает полуправда

Рукотворные приметы времени: эффективность работы управленческого аппарата страны зависит не от реальных итогов, а от того, что и как предлагают считать ее результатом. Полупустой стакан представляется как наполненный наполовину, но никогда — наоборот. Если план не исполняется, то тому причина — в объективных обстоятельствах. Выход — брать повышенные обязательства, переносить недоделки на следующий год, и так — до бесконечности. В прошлом году по программе модернизации первичного звена здравоохранения построено 214 новых объектов, но, как оказалось, только 58 из них получили лицензию, то есть освоены все средства и на 100% выполнен план строительства, но фактическая эффективность составила 20%. На селе поставлено 385 быстровозводимых конструкций фельдшерско-акушерских пунктов, но лишь 33 из них лицензированы. Эффективность здесь еще меньше — десятипроцентная. В целом по стране в 2021 году незавершенными оставались около 82 тысяч зданий и сооружений, следует из данных Росстата.

На совещании президента В. Путина с членами правительства министр здравоохранения М. Мурашко сообщил: «В России утверждена методика измерения удовлетворенности населения оказанием медицинской помощи». Стакан — как бы — уже заполнен наполовину. На официальном интернет-портале правовой информации документ не опубликован, но главе государства уже доложено об исполнении поручения. Ясно, что сам факт создания методики недостаточен даже для диагностики качества медпомощи, потому что опросные данные всегда субъективны. В пресс-службе Минздрава уверяли, что методика строго определяет требования к выборке телефонного опроса населения, в форме которого будет проводиться страховыми медицинскими организациями оценка удовлетворенности медпомощью. Будут задаваться вопросы о комфортности пребывания в медучреждении, удобстве записи на прием, внимательности персонала, длительности ожидания помощи, а также соответствии визита ожиданиям. Но это все — в будущем.

На Петербургском Международном экономическом форуме директор Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения О. Кобякова (автор методической разработки) на примере трех регионов — Республики Удмуртия, Липецкой и Белгородской областей — рассказала о тестировании методики. Оказалось, что удовлетворенность пациента слабо коррелирует с тем, была ли решена в процессе оказания медицинской помощи его проблема. То есть 75% тех, кто не удовлетворены помощью, отметили, что их медицинская проблема в процессе обращения к врачу тем не менее была решена. В этом факте — та самая половина стакана, которая оказалась порожней. Довольных пациентов больше среди пожилых людей, а также среди городских жителей. Показатели удовлетворенности становятся выше, если оказание высокотехнологичной помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями удается дополнить новыми сервисами. Объективности ради есть и позитивные примеры — опыт Липецкой области, где главные врачи сообщают больным номер своего телефона. На каждой тумбочке и двери размещен мобильный телефон главного врача. В регистратуре поликлиник Липецкой области теперь работают сотрудники, пришедшие не из сферы здравоохранения, но умеющие общаться с клиентами на потоке.

Наиболее продвинутым регионом является Московская область. Время, потраченное на интернет-анализ ситуации в Подмосковье, оказалось не напрасным. Там тоже всё началось с опроса населения: 55% опрошенных не удовлетворены качеством медпомощи, но при этом из этих 55% не все были в поликлиниках и стационарах, то есть они не соприкасались с медорганизациями. Вот такое противоречие. А те, кто получал медицинскую помощь, оценили работу скорой, поликлиник и стационаров. По замерам, 34% были не удовлетворены работой поликлиник, 26% не удовлетворены работой стационара и 29% — работой скорой. Цифры подсказали направления активности. Именно по этим адресам были направлены административные усилия, о которых жителей стали широко извещать (надо отдать должное информационной открытости региональных менеджеров). В Подмосковье появилось восемь каналов обратной связи, в том числе «Добродел», портал обратной связи на «Госуслугах», линия обзвона роботом Светланой тех, кто накануне вызывал скорую помощь, сразу же, на следующий же день. Конечно, нужно бы проанализировать каждый канал обратной связи на предмет соответствия деклараций действительности, но и факт того, что каналы официализированы, верный.

Для оценки удовлетворенности жителей Подмосковья качеством оказания медпомощи в поликлиниках и стационарах ввели 10 критериев. Для поликлиник: время ожидания записи к врачу, очереди, отношение персонала, доступность, удовлетворенность сервисом, комфорт пребывания в стационаре, время ожидания в приемном отделении, транспортная доступность, логистика — это важно, особенно для детей, пожилых людей и людей с ограниченными возможностями. Внедрили таргетированные проекты, точечно направленные на проблемы. Например, «Онлайн-поликлиника»: электронные справки, IP-телефония, телемедицина и лабораторные исследования. На время ожидания ответа оператора теперь уходит не более нескольких секунд, оператору уже не требуется ни полис, ни адрес, аудиоидентификация пациента. В электронный вид перевели два вида справок, и до конца осени будут переведены остальные шесть. Время ожидания в приемном покое сократили втрое. Получить льготный рецепт теперь тоже можно без посещения врача. Для этого есть телемедицина. В системе «Лабораторные исследования» введена электронная очередь на забор крови, отправка результатов анализов в личный кабинет пациента и доктору.

Однако чем дальше от Москвы и Подмосковья, от областных центров, тем печальнее ситуация. Дело тут не только в региональных минздравах. Главной проблемой, мешающей повсеместному внедрению систем качества, по мнению экспертов, является низкая внутренняя мотивация самого руководства медорганизаций. Такую ситуацию провоцирует низкая конкуренция при реализации программы госгарантий (особенно в центральных районных больницах — единственных лечебных медучреждениях на весь район), невовлеченность персонала и отсутствие дифференцированного финансирования. Так что проблема не в той или иной методике телефонного опроса. Дело в том, что понятие «качества медицинской помощи» с позиции организаторов здравоохранения и надзорного ведомства — это соответствие стандартам, клиническим рекомендациям, то есть тому, что было заложено в правилах лечения, выполнено это или не выполнено. В удовлетворенности медицинской помощью свою роль играет субъективная оценка. Поэтому важно найти алгоритм сочетания и интеграции первого и второго, чтобы не было эффекта полупустой чашки. Верное начало по поиску новых факторов повышения качества не означает его продуктивного завершения. Судя по прежним временам, неочевидность результатов намерений часто подменяется амбициозностью планов.

В чем прав министр Мурашко? В ковидное время кардинально меняется не только медицина, но и восприятие населением собственного здоровья. Больше 40% людей стали воспринимать состояние здоровья как определенный вызов для собственных планов, связанных с работой, спортом, отдыхом. Прав он и в том, что уровень самолечения значительно снизился, но преувеличивает, что уровень доверия возрос к системе здравоохранения в целом. Никакой нормальный человек (за исключением управленцев) не мыслит такими категориями, как доверие к системе здравоохранения. Другой системы у нас просто нет. Нельзя слова о доверии воспринимать как эмоциональную отзывчивость пациентов вместо того, что люди просто были вынуждены значительно чаще обращаться в больницы из-за того, что привычный способ самолечения перестал помогать.

Самая большая беда, вызывающая напряжение, это неинформированность населения, по мнению сопредседателя Всероссийского союза общественных объединений пациентов Ю. Жулева, но и не только его. Пациенты не знают о системе государственных гарантий, об их нововведениях, о тех сроках, которые в ней заложены. Отсюда конфликтные ситуации, потому что все хотят получить помощь здесь и немедленно. Второй сопредседатель Всероссийского союза пациентских организаций Я. Власов считает, что не менее важной темой является качество управляющего персонала. Около 40% министров здравоохранения в субъектах не имеют должного образования, работают на этой должности меньше двух лет, не прошли все этапы становления специалиста в области управления системой здравоохранения. Каких мы ожидаем от них результатов?» Власов считает, что 85% в оказании медицинской помощи — это административный ресурс, а «не вопрос лечащего врача». Т. Яковлева, первый заместитель руководителя Федерального медико-биологического агентства, считает так же, но приводит цифру поменьше — 60 процентов, называя их «оргвопросами».

Получается, что эффективность работы органов управления в системе здравоохранения зависит от того, что не требует никаких бюджетных денег, а лишь от повседневности в работе с персоналом и аппаратом. И — не в тенёчке, а на виду у всех. И раньше здесь не все было в порядке, а теперь и вовсе беда. Минздрав потерял статус ведомства с высоким уровнем открытости. Счетная палата снизила оценки Минздрава в рейтинге открытости федеральных ведомств. По итогам ежегодного мониторинга по 109 показателям, в том числе по уровню реагирования на запросы граждан и СМИ, министерству присвоен средний уровень. Минздрав опустился в ежегодном рейтинге уровня открытости федеральных ведомств, опубликованном 26 июля Счетной палатой России. По сравнению с 2021 годом оценка ведомства снижена с высокой на среднюю. Среднюю степень информационной открытости демонстрируют также ФМБА России, Росздравнадзор и Роспотребнадзор, по сравнению с прошлым годом их показатели не изменились.

Статус федеральных органов исполнительной власти (ФОИВ) с высоким уровнем открытости получили в 2022 году 15 ведомств (в 2021-м — 21). Возглавляют рейтинг Росреестр, Росавтодор, Росстат, Минцифры и Росалкогольрегулирование. В 2020 году Счетная палата оценивала открытость общественных советов (ОС) при Минздраве и Роспотребнадзоре как среднюю. Низкая степень была у Росздравнадзора, крайне низкая — у ФМБА. В отчете отмечалось, что стремятся быть менее открытыми, в том числе для публичной критики, общественные советы при федеральных органах исполнительной власти, которые не обладают высокой автономией и влиянием (Росздравнадзор, ФМБА). Аудиторы также подвергли критике информационную закрытость Минздрава. Они отметили, что это особенно недальновидно и странно в условиях пандемии COVID-19. ИА REGNUM полностью согласно с оценками Счетной палаты. Оргстакан Минздрава уже опоржнён наполовину с тенденцией опуститься до дна. И проблема здесь не только в федеральном ведомстве, а в той токсичной функции, которой он поражает органы здравоохранения на местах. Отвратительная ситуация с понятием открытости в большинстве региональных минздравов. Еще хуже она — на информационных порталах центральных районных больниц страны. Выяснить движение в стране по реализации программ модернизации первичного звена здравоохранения невероятно сложно. Кажется, то, о чем предупреждал президент Путин ровно три года назад, живет и процветает самым настоящим махровым борщевиком. Расскажем.