Почему Счетная палата бездействует?

Тогда, когда государственные миллиарды из казначейств еще не были выпущены «на волю», ИА REGNUM опубликовал статью-предупреждение под названием «Модернизация первичного звена здравоохранения — порочный круг лжи или злостная маниловщина?». Основой сомнений стал анализ двенадцати региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения, то есть всех тех, которые были к тому времени опубликованы. Это было трудоемкое занятие — изучение текстов программ объемом от 600 до 2000 страниц слов и цифр. Оно того стоило, так как проявило, где в губернских планах расходов на охрану здоровья верный расчет, а где — иллюзии, где — заурядный обман, а где — цифры с потолка. Видимо, силен оказался страх показать свою некомпетентность, отказавшись от заполнения непонятных граф, поскольку таблицы для заполнения были спущены из аппарата Голиковой, а Голикова не могла ошибиться. Что-то из того анализа было воспринято, но далеко не всё. К тому же из 12 программ полной федеральной картины сложить не получилось, как и выяснить тенденции.

Сегодня — формально — иная ситуация. Все регионы заполнили переданные им образцы и формы планов и таблиц, подставили своих цифры и вернули в Москву. После стандартного круговорота бумаг «центр-регионы-центр» все программы были согласованы. Зажжен зеленый свет их финансированию. Почему московское начальство не удостоверилось хотя бы в отсутствии явных ляпов и абсурда, не провело выборочный перерасчет на верность математики расчетов? Видимо, время поджимало крепко, а Т. Голикова как курирующий вице-премьер передоверилась своим помощникам, Министр Мурашко — своим советникам, те — другим подчиненным сотрудникам аппарата.

Это капитальная ошибка, потому что на калининградском заседании Госсовета в 2019 году Путин предостерег всех в центре и на местах от повторения позорных провалов в расчетах прошлых лет. Дважды государство уже выделяло колоссальные деньги на эти же цели, и дважды же деньги уходили как в прорву. Счетную палату эти слова президента тогда не насторожили. На этот раз выделяемые суммы тоже оказались огромными. Губернаторы посчитали свои потребности и заявили 1 триллион 200 млрд рублей. Федеральный центр пересчитал заявки и снизил цифру до 809 млрд рублей. В конце концов сошлись на том, что на модернизацию из федерального и региональных бюджетов будет выделено 550 млрд рублей до 2025 года. На 700 млрд рублей меньше расчетных потребностей регионов. Это первое обстоятельство, которое должно было бы стать предметом повышенного внимания, например, Счетной палаты, представителей субъектов РФ в Совете Федерации, депутатов Государственной думы из регионов. Ведь если губернии заявляют, что для достижения целей, обозначенных президентом, им необходимо 1,2 трлн рублей, а выделяется гораздо меньше, то либо их предложения принимаются, а ответственность за достижение целей полностью и обоснованно ложится на регионы, либо корректируются задачи и уменьшаются показатели.

Далее. 550 млрд рублей — сумма немалая, но, если говорить предметно, явно недостаточная. Общие ежегодные траты на здравоохранение составляют примерно 5,5 трлн рублей, считая вместе затраты государства, организаций и самих пациентов. 110 млрд рублей в год на первичку — в таком объеме и темпе восстановить десятилетиями запущенную и разрушенную оптимизацией инфраструктуру первичного звена здравоохранения, особенно в малых городах и на селе, решить кадровые и другие проблемы просто нереально. Нужно сдвигать сроки и не гарантировать, что каждый человек в любое время сможет получить необходимую врачебную помощь. В Москве обязаны были не только просчитать каждую копейку, а, связав расходы с результатами, на которые мы все рассчитываем, диверсифицировать шапкозакидательские показатели и индикаторы. Рано или поздно всё станет ясно, позора — не избежать.

Региональными программами сделана попытка связать выделяемые деньги с главной целью модернизации — обеспечением доступности и качества первичной медико-санитарной помощи и медицинской помощи, оказываемой в сельской местности, рабочих поселках, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тыс. человек.

Москва навязала регионам два универсальных показателя результативности достижения цели:

Весьма разумные и продуктивные индикаторы, если их можно было бы рассчитать. Оказалось, можно. В Ульяновской, Вологодской, Магаданской, Ростовской, Новосибирской, Тюменской, Костромской областях, в Алтайском и Ставропольском краях, Ненецком автономном округе, Чувашской республике, Республике Марий Эл, Республике Алтай, Республике Бурятия и Севастополе первый показатель рассчитали так, что оказалось: программа выполнена до начала ее реализации. Там показатель доступности и качества первичной помощи по состоянию на 2020−2021 годы уже составил 100%.

Прямо противоположные данные, которые должны стать предметом особого анализа Счетной палаты, по многим другим регионам. Они представлены в таблице (прочерки проставлены региональными авторами).

Доля охвата населения Российской Федерации первичной медико-санитарной помощью (в процентах)

2020 год

2021 год

-

-

-

-

-

-

0,61

0,64

0,94

0,94

9

9,01

40

50

42

45

43,5

43,7

Более вероятностные расчеты представлены Архангельской, Белгородской, Брянской, Кемеровской, Мурманской, Иркутской, Тверской, Пензенской областями, Забайкальским краем, Республикой Адыгея, в которых уровень доступности помощи составляет 70−80% от всего населения.

Второй московский показатель представлен в следующей таблице и может служить основанием для срочного вмешательства Минфина и федерального казначейства, чтобы предотвратить разбазаривание бюджетных средств и приостановить бюджетное финансирование до выяснения всех материальных обстоятельств. Показатель объединил все здания медицинских организаций по принципу ежа и ужа: в одну общую долю от всего числа эксплуатируемых зданий вошли неэффективно используемые площади, а также здания медицинских организаций, находящихся в аварийном состоянии, требующих сноса, а также здания, требующие реконструкции и капитального ремонта. Что здесь от ежа, а что от ужа? Неэффективно используемые площади медицинских организаций потенциально могут быть в любом здании, но при этом никак не влиять на эксплуатационные характеристики зданий и качество больничной терапии. Здания медицинских организаций, требующие сноса, тоже не должны быть в показателе, так как никак не должны влиять на степень доступности и качества первичной помощи: эта помощь в этих зданиях просто не может и не должна оказываться. Если же продолжает оказываться, то это уже самое настоящее правонарушение и повод для незамедлительных действий прокуратуры. Итак.

Доля неэффективно используемых площадей, зданий медицинских организаций, находящихся в аварийном состоянии, требующих сноса, реконструкции и капитального ремонта (в процентах)

-

-

-

-

0

0

0

0

0

0

0,099

0,075

0,88

0,7

6,1

5,85

11,4

9,8

14

10

15

12

17,9

17

24,5

21

27,65

26,65

42

41

43,5

41,2

44,3

39,6

52

39

53

40

60

60

64

45

63,7

63,2

68

66

69

50

69,5

60,9

100

94,8

100

66,6

Чтобы не загромождать, в таблицу не вошли все другие регионы, в которых колебания стартовых цифр составляют от 15 до 70 процентов. Но вывод такой: подвести общий итог по стране невозможно. Усреднить все данные невозможно. Посчитать, каково же положение дел по стране — тоже невозможно. Нужно все комиссионно перепроверять или считать в попугаях.

Проблема создана на ровном месте федеральным проектным комитетом и подмечена нижегородцами. В своей программе они откровенно объяснили проставленные прочерки по этому и ряду других индикаторов: «Методика расчета показателя не утверждена Министерством здравоохранения Российской Федерации, в связи с этим фактические и прогнозные данные не представляется возможным представить». Также поступили, к слову, и в Приморском крае.

Еще одна задача с непутевыми расходными показателями — обеспечить транспортную доступность медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья. Здесь опять уж и еж. Почему? Транспортная доступность определяется наличием автодорог вне зависимости от того, кто перемещается в авто: с неограниченными и с ограниченными возможностями здоровья. А доступность медпомощи для инвалидов определяется соответствующей инфраструктурой больниц и поликлиник. Но московские изобретатели отчетности придумали универсальный показатель, интегрирующий и то, и другое в как бы инвалидокиломеры. А именно — в число посещений сельскими жителями медицинских организаций в расчете на одного человека в год и наоборот — число посещений медицинскими работниками пациентов на дому. Как это связано с транспортной доступностью? Никак.

Как повели себя регионы? К прошлогодней статистике посещений пациентов, которая ведется довольно строго и объективно, на каждый последующий год просто добавили 0,1 единицы числа. Уменьшать-то нельзя. Было, например, в Архангельской области 6,9, будет 7,0. В Алтайском крае этого показалось маловато, поэтому шагнули с 5,1 до 7,1. В этом крае среднестатистический пациент, в том числе инвалид, в 2021 году будет уже не пять раз, как в прошлом году, а семь раз наведываться к врачу по своей инициативе.

Другой показатель — число врачебных посещений на дому — разделил регионы на две категории. У одной группы плановые цифры посещений ежегодно стали расти, у другой — уменьшаться. В этих расчетах тоже не важно, кого считать конкретно: все население, с учетом или без учета инвалидности, с учетом или без учета места жительства (столичный город или дряхлеющее село, хотя задача стоит об охвате селян).

Оцифровать показатели в рублях — бессмысленная затея. Введение еще одного непутевого показателя для решения задачи транспортной доступности — повышение комфортности получения медицинских услуг — сделало ситуацию окончательно запутанной. В Ленинградской, Ульяновской, Вологодской, Иркутской, Оренбургской областях, Хабаровском крае, Республике Саха (Якутия), Карачаево-Черкесской Республике, Республике Чувашия, Республике Тыва рассчитывают, что в Москве им поверят: уровень комфортности у них уже превысил 90%. В Твери же в 2020 году он составил всего 30 процентов, но росчерком пера повышательный тренд ровно в 10% в год приведет к тому, что в 2025 году уровень комфортности составит 80%. В Республике Бурятия он составит в 2021 году 2,1, приподнявшись с 2,0. Видимо, здесь используется какое-то свое измерение.

Поскольку депутатам Государственной думы сейчас уже не до того из-за подготовки к сентябрьским выборам, Счетной палате, контрольно-счетным органам субъектов РФ нужно срочно заняться экспертизой программ, степенью их реализуемости, как того предписывает федеральное законодательство. Иначе, говоря о модернизации первичного звена здравоохранения, губернаторы будут продолжать оперировать миллионами рублей, квадратными метрами, числом автомашин и пр., но так и не увидят за лесом деревьев и главного адресата программ — человека. Следующими публикациями поможем контролерам поточнее прицелиться.