Андрей Колеров. Распятый. 2000-е

19 июля вступили в силу изменения законодательства, позволяющие выписывать хроническим пациентам наркотические и им подобные обезболивающие препараты, сроком на 3 месяца. Законодатели продолжили демократизацию процесса выписки лекарств. Правда, для того, чтобы закон работал, надо придумать не только специальные бланки для рецептов, но и способы заполнить аптечные склады.

Разумный баланс между обезболиванием и наркозависимостью

Когда речь идет об обезболивании, многим сразу представляются хосписы и тяжелые пациенты на терминальных стадиях заболевания. Однако оно широко используется и при торакальной хирургии, и в кардиологии, и во многих других областях медицины, касающихся человеческих страданий.

Облегчение процесса выписки наркосодержащих анальгетиков при заболеваниях, сопровождающихся невыносимой болью, позволяет облегчить течение болезни и снизить количество летальных исходов. С 2012 года разрабатывается разумная система назначения других лекарственных средств, являющихся частью ежедневной терапии.

Но с особенной очевидностью эта проблема встала после серии самоубийств онкобольных, оставшихся без обезболивающих препаратов и показательного дела врача-терапевта Алевтины Хориняк, едва не севшей в тюрьму за милосердие к онкобольному.

Однако за эти самоубийства никто конкретно так и не ответил. Их списали на недостатки существующей системы надзора за наркосодержащими препаратами. Даже экс-глава ФСКН Иванов назвал ее удушающей. Причем инициатором этих самых «удушений» был, по признанию Иванова, сам Минздрав, который перестраховывается даже сильней, чем почивший в бозе ФСКН.

Как многие, вероятно, помнят, вскоре после создания ведомства начались весьма резонансные «кетаминовые» процессы над ветеринарами, применявшими этот вид обезболивания при операциях.

Экстренное обезболивание требуется при развитии инфаркта миокарда, которым обычно занимаются специализированные кардиобригады «скорой». Если же «на инфаркт» прибыла обычная бригада СМП, то следом вызывают спецбригаду. Но работает это правило в больших городах, а за их пределами «царем» обезболивания стали за неимением лучшего «Трамал» и «Баралгин». Более современными обезболивающими бригады просто не располагают.

С одной стороны — острый дефицит медикаментов в «укладках» загородных скорых — бич большинства регионов, с другой — медикам… безопасней приезжать на вызовы в отдаленные села и деревни с минимумом наркосодержащих лекарств. С третьей стороны масса жалоб на то, что тот же самый дефицит наблюдается и в аптеках, которые должны отпускать хроническим пациентам льготные лекарства.

— Выписку льготных лекарств на 3 месяца вперед уже давно можно было осуществить. Да и в процессе выписки обезболивающих, по самой сути, ничего не изменилось, просто рецепт теперь действителен 90 дней, — комментирует ситуацию участковый терапевт одной из московских поликлиник Алевтина Иванова. — У рецептов на наркосодержащие обезболивающие сначала срок действия был 5 дней, потом — после серии самоубийств онкологических больных — нам сказали писать 15 дней. Где-то в приказах есть все необходимое для выписки льготных лекарственных средств, включая соответствующие бланки. Другое дело, что врачам не разрешали этого делать, так как лекарства привозятся в аптечный пункт на месяц, особенно дефицитные. То есть, если выписать одному пациенту льготные лекарства сразу на 3 месяца, то двум другим не хватит! И только в том случае, если в аптеке что-то залежалось, или же в конце года привезли кучу всяких остатков, давали команду выписывать эти позиции на 3 месяца вперед. Тем более в системе ЕМИАС эта функция есть.

Так как в последнее время сокращаются сроки содержания пациентов в больнице после операции, их родственникам приходится сталкиваться с проблемой обезболивания на дому. И тут опять заходит речь о выписке наркосодержащих анальгетиков.

— Ранее, до принятия всех многочисленных ограничений по обезболиванию наркосодержащими препаратами, они широко использовалось в торакальной хирургии в послеоперационный период, — рассказал ИА REGNUM торакальный хирург Иван Волков, — Как вы понимаете, после операции у пациента обязательно появляется болевой синдром и человек боится «дышать полной грудью». Обезболивание же позволяло нормально двигаться грудной клетке при вдохе и выдохе. Это способствовало хорошему заживлению и не давало образовываться плевральным спайкам. Как следствие, при полноценном дыхательном процессе, наступает полное выздоровление без формирования участков пневмосклероза и пневмоцирроза. Еще военные хирурги, оперировавшие в войнах ХХ века, заметили такой казус: использование наркотиков для людей с выраженным болевым синдромом не приводило к наркотической зависимости. Отмечу, что в США совершенно не боятся назначать слабые наркотики, когда человек приходит на прием не только с болевым синдромом, но и глаукомой, бессонницей и хроническим стрессом, не говоря уже о наркозависимости. Такой прием у врача стоит 20 долларов. Но почему наркотиком считают, например, марихуану, зависимость от которой можно снять, а не алкоголь? Я, к примеру, считаю, что наркотик — это «Феназепам». А уж вино и водка, к которым формируется стойкое привыкание, спокойно продается в каждом магазине! Марганцовку называют прекурсором, мотивируя тем, что ее используют при приготовлении наркотиков, и не продают в аптеках, зато ее можно встретить в хозяйственном магазине. Тогда давайте запретим продавать чайные ложки по той же причине, что и марганцовку! Увы, наркозависимые пациенты и даже врачи были всегда и при усилении контроля их меньше не стало. Важно соблюдать баланс между обезболиванием и зависимостью от наркотиков.

Ольга Демичева: «Врач должен решать сам, что нужно пациенту!»

Обновления в постановлении Минздрава, касающемся порядка выписки льготных лекарств, проходят достаточно регулярно с 2012 года. Однако они в корне не меняют ситуацию с лекарственным обеспечением хроническихпациентов.

— Ранее обеспечение льготных категорий граждан необходимыми медикаментами могло осуществляться не более, чем на месяц. Затем хронические пациенты приходили к лечащему врачу за новым рецептом, — рассказывает эндокринолог Ольга Демичева. — Но на одном из съездов эндокринологов, кажется, в 2013 году, мы посовещались и решили, что для пациентов, имеющих стабильное течение сахарного диабета с обоснованно подобранной терапией срок действия рецепта возможно продлить. Это, кстати, значительно сократило очереди к эндокринологам! Кстати, пациенты с артериальной гипертонией тоже имеют право на подобную выписку лекарств, и речь об этом идет уже давно. Расширяются возможности пролонгированного лечения. Однако выписыватьобезболивающие наркосодержащие анальгетики на квартал вперед, как мне кажется, еще рано. Это возможно далеко не для всех категорий пациентов. Например, у онкологических больных самой тяжелой — четвертой клинической группы, к сожалению, ожидаемая продолжительность жизни — менее 3 месяцев… И все же, если бы меня спросили, какой на самом деле нужен закон по обезболивающим, я бы предложила дать больше полномочий лечащему врачу. То есть, врач, зная пациента, должен иметь право и возможность сам решать, что и на какой период можно выписывать своим пациентам. Под его ответственность!

ИА REGNUM : Вы считаете, что ужесточение условий хранения наркосодержащих обезболивающих оправданно? Все эти сейфы в зарешеченных темницах «без окон и дверей»?

— Считаю, что да! Даже пролонгированные наркосодержащие, практически не вызывающие привыкания, должны храниться на аптечных складах. Не исключена возможность и их изъятия из аптек, — уверена Ольга Демичева. — Довольно давно у меня на дежурстве был случай, когда человек с ножом явился в приемное отделение и требовал выдать ему наркотики. К счастью, больше такого не было. Хочу заметить, что по уровню лекарственного обеспечения мы радикально отличаемся от США и Европы. И тут речь идет не только о паллиативных пациентах, но и вообще обо всех!

Что касается использования уже принятых законодательных актов, то многое зависит от работы региональных департаментов здравоохранения. В Рязанской области, например, врачи давно уже пользуются возможностью пролонгированных рецептов. Другие же бланков формы N 148−1/у-04 (л) и формы N 148−1/у-06 (л), многие врачи, по их собственному признанию, и в глаза не видели. В списках самих наркосодержащих анальгетиков также наблюдается разнобой.

— У нас закон отстает от химии, не успевает за открытием новых веществ и соединений, — поясняет ситуацию Иван Волков. — И потому происходят казусы. Например, «Феназепам» приравнивается к наркотическим веществам, а «Фенам», с тем же действующим веществом — нет. Вообще же опасность тех или иных наркосодержащих веществ — достаточно философская тема.

О чем говорят изменения в законе?

Тема употребления наркотиков для обезболивания тяжело больных пациентов неоднократно поднималась и в прессе, и в медицинских кругах. Некоторые приводят в пример Израиль с его достаточно развитой медициной и гуманным отношением к пациентам. Однако там употребление болеутоляющих наркотических веществ, в том числе, и возможность выкурить сигарету с марихуаной, признается законной при очень тяжелых заболеваниях. Более демократичная ситуация в Голландии.

В России отношение к приему наркотиков даже в лечебных целях по-прежнему остается непримиримым. Хотя некоторые подвижки в этом отношении все же наблюдаются, например, с продлением действия рецептов.

Обратимся к первоисточнику, то есть, к приказу Минздрава «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, позволяющему выписывать хроническим больным обезболивающие и другие необходимые лекарства, сроком на 3 месяца».

Приказ от 21.04.2016 № 254н «О внесении изменений в приказ Минздрава РФ от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» и приложение № 2 к приказу Минздрава РФ от 1 августа 2012 г. № 54Н «Об утверждении формы бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также правил оформления» (Зарегистрирован в Минюсте России 19.07.2016 № 42 887) Минздрав РФ Приказ от 20 декабря 2012 г. N 1175н

Список изменяющих документов (в ред. Приказов Минздрава России от 02.12.2013 № 886н, от 30.06.2015 № 386н, от 21.04.2016 № 254н)

21. Рецепты на лекарственные препараты, выписанные на рецептурных бланках формы N 148−1/у-04 (л) и формы N 148−1/у-06 (л), действительны в течение 30 дней со дня выписывания.(в ред. Приказа Минздрава России от 30.06.2015 № 386н)

Рецепты на лекарственные препараты, выписанные на рецептурных бланках формы № 148−1/у-04 (л) и формы № 148−1/у-06 (л), гражданам, достигшим пенсионного возраста, инвалидам первой группы, детям-инвалидам, а также гражданам, страдающим хроническими заболеваниями, требующими длительного курсового лечения, действительны в течение 90 дней со дня выписывания.

(в ред. Приказа Минздрава России от 21.04.2016 № 254н)

Для лечения хронических заболеваний указанным категориям граждан рецепты на лекарственные препараты могут выписываться на курс лечения до 90 дней.

(в ред. Приказа Минздрава России от 30.06.2015 № 386н)

— Обращаю Ваше внимание, что окончательное решение о целесообразности выписки лекарственных препаратов на 3 месяца, безусловно, остается за врачом, — комментирует закон адвокат Александр Саверский — основатель общественной организации «Лига защиты прав пациентов». — Эти изменения стали возможны благодаря тесному взаимодействию Совета пациентских обществ при Минздраве РФ и представителей Минздрава России.

Действительно, нынешние поправки в порядок выписки рецептурных лекарств — уже большое достижение. Но врачам все так же грозит уголовная ответственность за каждый шаг в отношении выписки наркосодержащих и им подобных обезболивающих. Малейшее неверное действие, даже описка или опечатка в рецепте, может привести их на скамью подсудимых. Многие медики, не желающие героически переносить все сложности системы и повторять судьбу их коллеги Алевтины Хориняк, постараются выписать пациенту какое-нибудь менее «ответственное» обезболивающее.

— Надо выводить врачей из-под постоянной угрозы уголовной ответственности, а само потребление наркотиков — из сферы уголовных правоотношений и сплошных запретов, — резюмирует Иван Волков. — Хотя для большинства наших соотечественников сама возможность легализация слабых наркотиков даже в лечебных целях звучит … чудовищно. Тем не менее, в странах, где они разрешены, уровень потребления тяжелых наркотиков в разы ниже, чем в России.

Читайте также об этом: Наркотики: ФАС уполномочена заявить…Связанная тема: Лекарства для льготников