Почему модернизация здравоохранения в России удается только на бумаге

Все последние годы к управлению Тульской областью привлекают заграничных специалистов (в том смысле, что из-за границ Тульской области). Предпоследний губернатор, а в прошлом московский предприниматель и депутат Госдумы, надолго в Туле не задержался. Его сменил генерал-лейтенант А. Дюмин, бывший начальник Главного штаба Сухопутных войск и тоже не туляк. Полгода назад заместителем председателя правительства области, курирующим сферу здравоохранения, стал Д. Марков, оставив должность министра здравоохранения Московской области. Три месяца назад на должность замминистра здравоохранения приглашен еще один бывший подмосковный чиновник — М.Малишевский.

Все они имели непосредственное отношение к тому, что 15 декабря 2020 года правительство Тульской области утвердило региональную программу «Модернизация первичного звена здравоохранения Тульской области». Назвать их авторами программы будет большой натяжкой, потому что все штабные заготовки выполнены в федеральном Министерстве здравоохранения. Оно спустило по вертикали лекала всех будущих региональных программ, продиктовало формулировки четырех сложносочиненных целей наподобие многоцелевых армейских установок, выписало десять задач и девятнадцать мероприятий по достижению целей. Кроме этого, направило для заполнения таблицы с показателями, которые оставалось на местах рассчитать и записать. Поэтому было бы несправедливо все огрехи тульской программы списать на специфику тульских аппаратчиков, подразумевая, что ряды наследников Левши в городе-герое заметно поредели. Это не так, а если и так, то лишь отчасти. Туляки не сопротивлялись: общий объем государственных средств на реализацию программы, в том числе из федерального бюджета, — почти семь миллиардов.

Тульский минздрав заполнял московские заготовки и прописывал региональную программу с хорошим настроением: в памяти сохранилось лестное мнение В. Скворцовой, министра здравоохранения Российской Федерации. Она, побывав с визитом в области в феврале 2018 года, уже тогда расхвалила регион так: «Тульская область — это пример региона, который не просто завершил информатизацию регионального здравоохранения, а подключил к единой информационной системе не только все больницы и поликлиники, но и все ФАПы. То, как область заботится о сельских медиках, — это пример для всей страны. 20 ФАПов, которые будут установлены в регионе в этом году, полностью закроют потребности сельской медицины».

Хотя, возможно, о тех словах министра предпочтут не вспоминать: по официальным данным тульской программы модернизации на начало 2021 года, оказалось, что лишь 40 процентов населения Тульской области охвачено первичной медико-санитарной помощью. Кто тут кого ввел в заблуждение и когда? И в какой последовательности? По паспорту тульского регионального проекта «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ)» доля всех учреждений здравоохранения области, использующих медицинские информационные системы для организации и оказания медицинской помощи гражданам, обеспечивающих информационное взаимодействие с ЕГИСЗ, составила 84%. Эти данные зафиксированы по состоянию на конец года после отъезда Скворцовой из области. Полное подключение к системе фельдшерских пунктов запланировано только к 2024 году. Что же касается «закрытия потребностей сельской медицины» ФАПами, то, во-первых, потребности не «закрываются» фельдшерами, медсестрами и санитарками, которых не хватает, во-вторых, еще предстоит построить здания и подобрать специалистов для новых 60 ФАПов и реконструировать более ста других, что и планируется к 2025 году. На новое строительство еще нет «сэфэров», поэтому в программе записали усредненную сумму под каждую стройку. Она составляет 4,5 млн рублей. В других областях поступили так же, только цена колеблется круче — от 4 млн рублей до 12 млн рублей за единицу новостройки ФАПа.

К московским изъянам региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения в каждом регионе страны добавили и свои. Мелкие, покрупнее и большие. Мелочь, конечно, что постановлениях субъектов РФ об утверждении региональных программ обычно всего одна строчка — программу утвердить (прилагается). Это нормально. В тульском же постановлении есть и вторая строчка-деталька: контроль за выполнением постановления возложить на заместителя правительства Д.Маркова. Видимо, все мы настолько атрофировались, что перестали обращать внимание на то, что пишем и подписываем. О чем этот пункт? Кому нужен этот пункт об ответственности Д. Маркова за контроль выполнения постановления? Кого тут контролировать? Что тут выполнять? Пункт абсолютно бессодержательный. Мелочь, понятно. А может быть — сложившийся стиль штабной работы?

В самой программе зампреду правительства тоже не отведено никакого места. Ответственность за разработку, реализацию программы и внесение предложений по изменению возложена целиком на территориальный минздрав, то есть на министра. В программе, кроме министра, нет ни одной фамилии сотрудника, ответственного за те или иные мероприятия. В каждой строчке с наименованием мероприятия ответственным записано министерство здравоохранения. Не программа, а план работы. И даже не план работы, а перечень намерений. Внутри министерства министр переложил свою ответственность на замов и других подчиненных: за реализацию программы — на одни лица, за достижение целевых показателей — на другие лица. На главного внештатного специалиста по медицинской статистике возложена ответственность за «сбор и мониторинг» показателей. Итак, стрелочники определены, как будут ходить поезда — не известно, но спросить есть с кого.

В программе — куча схем, таблиц, в том числе плохих копий приказов главврачей районных больниц о графиках выезда врачей по малонаселенным пунктам на 2021 год. Всего 745 страниц. Увлекательным чтение не назовешь, но это и не принципиально. Писателям читатели не нужны. О читателях никто и не думал, поэтому инструкции о том, как пользоваться программой нет. Путеводителя тоже нет. Объема текста чрезмерен. Информация заведомо обречена на невостребованность. Бумагу трех четвертей текста можно было бы сэкономить без ущерба для содержания. Участниками программы заявлена 31 медицинская организация, однако формы соучастия каждой из них не представлены. Не было указания из Москвы, а самим расшифровать процесс достижения целей обеспечения:

мотивов не было. Если попытались бы это сделать, то наверняка не стали бы в программе модернизации первичного звена здравоохранения подробно перечислять все 677 имеющихся автомобильных дорог области, сообщать их идентификационные номера, километраж, группировать по районам. Нет никакой связи с целями у факта, что в области 4554,86 км автодорог общего пользования регионального или межмуниципального значения, в их числе 19 км I технической категории, 54 км II технической категории, к III категории относится 1260 км, к IY — 2939 км, к Y — 216, а грунтовые разрывы составляют 65 км. На транспортную доступность населения к ближайшей медицинской организации никак не повлияет планы администрации области по связыванию дорогами хорошего качества между собой всех райцентров. Все это занимает десятки страниц программного текста без аналитических связей с предметом программы. Похоже, что транспортную часть просто перенесли из плана инфраструктурного развития территории Тульской области. Того же, что надо, в программе нет: нет оценки состояния обследованных автодорог, обеспечивающих транспортную доступность до фельдшерского пункта или райбольницы, планов их модернизации с финансовым обеспечением дорожного строительства. Запланированы автомаршруты к 35 медицинским организациям области. Отлично, но кто и когда их запустит — не сообщается.

В разных частях программы дословно повторяются одни и те же абзацы, как будто их писателям зарплату выплачивали за объем, исходя из числа написанных букв и количества использованных цифр. Это хотя бы объясняет, что перечень действующих маршрутов межмуниципиального транспорта в области занимает в программе 27 страниц. Стиль написания программы таков, что это не план действий, а готовый отчет о его выполнении.

Тульское правительство и его минздрав убеждены, что к 2025 году в области будет сформирована «новая модель оказания первичной медико-санитарной помощи, повысится качество медобслуживания, улучшится состояние здоровья, увеличится продолжительность жизни». Осталось убедить дотошных туляков, которые в состоянии освоить все 745 страниц, но могут оказаться в затруднении — все ли задачи по плечу администрации области.

Неподъемной задачей для тульского минздрава оказалось заполнение показателей программы так, чтобы не складывалось впечатление, что цифры взяты с потолка. Потому что из 19 мероприятий программы ресурсы и деньги просчитаны только в отношении пяти мероприятий, а по остальным стоят прочерки.

В послании Федеральному собранию в 2018 году президент поручил обеспечить или восстановить действительно шаговую доступность первичного звена здравоохранения. Раз это не было сделано с самого начала, когда занимались преобразованием, теперь это нужно сделать в течение 2018−2020 годов, сказал В. Путин. Как можно быстрее.

В населённых пунктах с численностью от 100 до 2000 человек нужно создать фельдшерско-акушерские пункты и врачебные амбулатории (губернаторы, депутаты и сенаторы тогда встретили эту инициативу аплодисментами.)

Для населённых пунктов, где проживает менее 100 человек, и с расстоянием более 6 км до медорганизаций, было принято решение организовать не менее 1 домового хозяйства на каждый населенный пункт для оказания первой помощи. Для этого нужно обеспечить домохозяйства средствами связи, связью с территориальным центром медицины катастроф, доступом к информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», укладками для оказания первой помощи и так далее.

На селе в Тульской области 3448 населенных пунктов, в которых в среднем по 92 поселенца.

В 2900 населенных пунктах с численностью до 100 человек проживает 44 545 человек (по 15 человек в среднем).

460 населенных пунктов с нулевой численностью населения.

Умозрительно, должно быть несколько сотен домохозяйств для оказания скорой помощи, однако в области их всего 116, а к 2025 году число сократится до 106. Это показалось весьма странным, поэтому пришлось произвольно (чтобы исключить предвзятость) взять для анализа девять населенных пунктов Тепло-Огаревского района по принципу: в них должно быть примерно по 20 жителей или больше, но официально нет домохозяйств, а могли бы быть. Оказалось, что пять деревень расположены менее чем за 6 км до ближайшего здравпункта. Для четырех других поселков ситуация такая.

В поселке Победа проживает 100 человек. Они прикреплены к фельдшерско-акушерскому пункту в пос. Мичуринский (6,3 км), хотя могли бы быть прикрепленными непосредственно к центральной районной больнице, до которой на два км больше.

Двадцать жителей Коноплино отделяет от ближайшего фельдшерского пункта расстояние в 6,5 км.

Село Приволье отделено от центральной районной больницы расстоянием в 7,3 км.

От деревни Плесы (19 человек) до М. Огаревского ФАП — 5,6 км. Медицинских домохозяйств в этих пунктах нет, хотя ситуация, подчеркиваю, умозрительная, исходя формальной — не более чем 6 километровой зоны доступности — логики. Во всяком случае противоречивая, если сопоставить её с планами построить 9 новых ФАПов для девяти поселков, находящихся в черте города Тулы. Эти поселки расположены на расстоянии от 4 до 10−12 км, с отличным транспортным сообщением, включающим регулярные маршруты городского муниципального транспорта.

Центральный вопрос сельской медицины — медицинские кадры. Еще раз напомню: относительно недавно президент Российской Федерации В. Путин, завершая рабочую видеовстречу с губернатором Тульской области А. Дюминым, обратил его внимание на, цитирую, «вещь, которую можно поправить в ходе практической работы достаточно быстро, имея в виду обеспеченность врачами на 10 тысяч человек населения. В Российской Федерации — 48,7, а в Тульской области — 38,4. Но для этого, разумеется, нужно создавать условия для врачей, нужно обратить внимание, прежде всего, на обеспеченность жильём, на создание благоприятных условий с теми же детскими садами». Эта тема есть в региональной программе модернизации первичного звена здравоохранения. Что конкретно — расскажем в дальнейшем.