Реформа здравоохранения в Москве, инициировавшая ряд вызвавших массовые протесты процессов, уже принесла первые плоды. Плановые сокращения «лишнего», по мнению авторов проекта, коечного фонда в больницах города, привели к острой нехватке мест в стационарах. Согласно расчетам, которые сделали специалисты Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК), дефицит коечного фонда на данный момент порядка 23 тыс. мест. Как пояснила в интервью ИА REGNUM председатель правления АСМОК д.м.н. Гузель Улумбекова, это означает, что в 2015 году без коек в стационарах останутся не менее 600 тыс. москвичей.

ИА REGNUM: Что на данный момент происходит с коечным фондом Москвы?

Хотелось бы начать с небольшого вступления. На пресс-конференции 24 декабря 2014 года министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова по поводу реформ, проводимых в московском здравоохранении, заявила, что ничего страшного не происходит, просто врачам и горожанам плохо объяснили, в чем их суть: «…Главная проблема заключается в том, что людей недостаточно хорошо проинформировали о сути проводимых реформ». министру вторят и профессора ВШЭ (Сергей Шишкин и Игорь Шейман), которые так прямо и заявили: «Наша позиция в отношении оптимизации коечного фонда состоит в следующем: сокращение коечного фонда и числа больниц — это не столько средство экономии, а прежде всего способ повышения качества медицинской помощи». Но по нашим расчетам получается, что такой своеобразный «способ повышения качества медицинской помощи» привел к тому, что сегодня в структуре Департамента здравоохранения Москвы (ДЗМ) не хватает 23 тыс. коек. А это значит, что 600 тыс. пациентов в 2015 году не смогут получить гарантированную медицинскую помощь в стационарах. И это с учетом того, что часть москвичей может пролечиться на федеральных и ведомственных койках, расположенных в столице.

ИА REGNUM: Как рассчитывается примерное количество пациентов, которых принимают стационары в течение года?

Для объяснений всем, включая министра и московских «реформаторов», придется прибегнуть к аналогии и простым арифметическим действиям. Представим себе озеро — это все население Москвы, оно составляет 12,1 млн человек. Дополнительно в это озеро вливается небольшая речка — около 2 млн человек — приезжие граждане из других регионов России и ближнего зарубежья. Ежегодно дополнительный поток в стационары ДЗМ из числа этих приезжих по экстренной помощи cоставляет около 340 тыс. человек. Эту цифру пока держим в уме. Допустим, что из воображаемого озера вытекает другая река. То место, где она вытекает, перекрыто плотиной, в которой для прохождения воды есть 2 отверстия — маленькое и большое. В нашем примере эти отверстия для потоков пациентов в стационары. Маленькое — для госпитализаций пациентов на койки федерального и ведомственного подчинения, расположенные в Москве. Большое — для госпитализаций на койки ДЗМ. От площади отверстий (в нашем примере — от числа коек) и скорости протекания воды (в нашем примере — от интенсивности работы коек, а именно: числа дней ее занятости в году и средней длительности пребывания пациента на койке) зависит, сколько может пройти воды, то есть пролечено пациентов. В Москве на 2015 год территориальной программой государственных гарантий (ТПГГ) запланировано 0,180 случаев госпитализаций на 1 человека в год. Это означает, что общий объем госпитализаций должен составить 2,2 млн в год. Вспоминаем, сколько составляет дополнительный поток пациентов на койки ДЗМ за счет приезжих — 0,34 млн человек. Значит, всего необходимо пролечить 2,54 млн человек.

ИА REGNUM: Сколько всего пациентов из указанного числа могут принять стационары города?

Рассмотрим маленькое отверстие в нашей плотине (это количество пациентов, пролеченных на федеральных и ведомственных койках). Всего в Москве около 24 тыс. федеральных и ведомственных коек (из них 16 тыс. — федеральных и 8 тысяч — ведомственных). Расчеты сделаем только на количество работающих коек — 22,8 тыс. коек (то есть вычитаем 5% коек, находящихся на ремонте). Данные по интенсивности работы федеральной койки в 2013 года возьмем из справочника ЦНИИОИЗ. В 2013 году федеральная койка работала 294 дня, а пациенты находились на ней 12,6 дня. Допустим, показатели работы ведомственных коек близки к федеральным. Соответственно, за год на федеральных и ведомственных койках всего может пролечиться 532 тыс. чел {22,8 тыс. коек х 294 дней ÷ 12,6 койко-дня}. Из этих 532 тыс. пациентов — около 60% могут быть москвичами, которые пролечатся на этих койках по ТПГГ. Остальные 40% пациентов — это жители РФ из других городов, которые получают помощь по специальным направлениям-квотам или на платной основе. Другими словами, через маленькое отверстие в плотине для получения стационарной помощи по ТПГГ Москвы может пройти только 0,32 млн москвичей {532 тыс. х 60%}. Теперь рассмотрим большое отверстие плотины (пациенты, пролеченные на койках ДЗМ). В Москве в структуре ДЗМ в 2014 году по факту осталось 62 тыс. койки (а без коек на ремонте — 59 тыс.). Соответственно, на них за год может быть пролечено 1,6 млн пациентов {59 тыс. коек х 316 дней ÷ 11,7 койко-дня; где 316 дней — работа койки ДЗМ в году по итогам 2013 года, а 11,7 койко-дня — средняя длительность пребывания пациента на койке, установленная в ТПГГ на 2015 год}. Другими словами, через большое отверстие в плотине для получения стационарной помощи по ТПГГ может пройти только 1,6 млн москвичей.

ИА REGNUM: Сколько пациентов можно пролечить на федеральных и ведомственных койках, расположенных в Москве, а также койках ДЗМ в 2015 году?

Сложим указанные выше данные. Получим 1,92 млн пациентов, которые могут получить место в стационаре при 2,54 млн пациентов, которых необходимо пролечить. Другими словами, без коек осталось 0,62 млн пациентов {2,54 млн — 1,92 млн}.

ИА REGNUM: Сколько коек уже не хватает в структуре ДЗМ?

Давайте посчитаем: 23 тысячи коек = 620 тыс. человек х 11,7 койко-дня ÷ 316 дней; где 620 тыс. — это число пациентов, оставшихся без коек; 11,7 койко-дня — средняя длительность пребывания пациента на койке, установленная в ТПГГ на 2015 год, а 316 дней — работа койки ДЗМ в 2013 году. Другими словами, чтобы пролечить 620 тыс. пациентов дополнительно к нынешним 62 тыс. койкам в структуре ДЗМ необходимо еще 23 тыс. коек.

ИА REGNUM: Можно ли увеличить интенсивность работы койки? Например, сократить длительность пребывания пациента на койке, скажем, до 5 дней.

Нет. Состояние многих пациентов, которые выписываются ранее 7 дней, требует наблюдения врачей в первичном звене здравоохранения, а в Москве сегодня наблюдается огромный дефицит этих врачей. Специалистов первичного звена как минимум в 1,6 раза меньше, чем необходимо: всего 4,7 тыс. от необходимого числа в 7,4 тыс. врачей участковой службы. В среднем численность населения на одном терапевтическом участке составляет 1 700 человек взрослого населения (люди 18 лет и старше). Это означает, что участковых врачей-терапевтов в Москве необходимо 5 042 (8 572 / 1 700), где 8,57 млн — численность населения в возрасте 18 лет и старше в Москве, а 1,7 тыс. — численность прикрепленного населения на 1 врача. Численность прикрепленного детского населения в возрасте до 18 лет на одном педиатрическом участке по нормативам составляет 800 чел. Тогда участковых врачей-педиатров необходимо 2 340 (1 872 / 800), где 1,87 млн — численность детского населения в возрасте до 18 лет в Москве, а 800 — численность детей на одном педиатрическом участке. Итого необходимо врачей участковой службы 7,4 тыс. (5 042 + 2 340). Эти врачи не смогут взять на себя никакую дополнительную нагрузку.

ИА REGNUM: По заявлению властей, планируется освобождать койки путем перевода некоторых пациентов на койки реабилитации.

Перевод на койки реабилитации, а также паллиативные и сестринского ухода или, например, койки в системе социальных учреждений в необходимых масштабах не возможен. Коек реабилитации в Москве в 2,8 раза меньше, чем в «старых» странах ЕС (соответственно — 0,18 и 0,51 на 1 тыс. населения), сестринских и паллиативных вместе — в 6 раз меньше (соответственно — 0,07 и 0,42 на 1 тыс. населения), а коек в социальных учреждениях — в 6,6 раза меньше (соответственно — 1,34 и 8,9 на 1 тыс. населения). И, наконец, занятость койки в году более 310 дней грозит ростом инфекционных осложнений. Трудно даже предположить, что сподвигло федерального министра и профессоров из ВШЭ при таком состоянии здравоохранения в Москве найти оправдания проводимым реформам.

ИА REGNUM: В планах города «переобучение» сокращаемых в больницах медиков на врачей общей практики. Смогут ли эти новые терапевты скомпенсировать нехватку участковых в поликлиниках города? Декларировать такое желание можно, но сделать это очень непросто. Для того, чтобы переобучить врача-специалиста во врача общей практики, требуется немало времени. Каждый врач проходит ординатуру, для этого требуется время: 6 месяцев для одних врачебных специальностей, до 2 лет — для других. Это вопрос, который быстро мы решить не сможем, к тому же труд участкового врача очень тяжелый. Для того, чтобы врачи работали в этом секторе отрасли, должны быть созданы определенные условия, и сам врач должен обладать необходимыми качествами, не только профессиональными, но и чертами характера. Наверное, какой-то процент врачей пойдет на такое переобучение, потому что люди привязаны к отрасли, к тому же им надо работать, содержать семьи. Но, в основном, этот проект «ломает» людей, меняет их отношение к профессии, а мы все знаем, что профессия врача требует от человека помимо владения специальностью еще и особого внутреннего настроя. Наконец, мы говорим не только о количестве, но и о качестве. В любой врачебной специальности нужен конкретный опыт, у хирурга он свой, у уролога — свой, у кардиолога — своя практика, свои профессиональные наблюдения, наработки…

ИА REGNUM: Могли вы подробнее описать, каких именно специалистов не хватает в московских больницах и поликлиниках наиболее остро?

В первую очередь, в московских поликлиниках не хватает участковых врачей-педиатров и участковых терапевтов. Это главная и основная проблема. По информации столичного Департамента здравоохранения, в Москве не хватает врачей, которые должны работать на современном оборудовании — специалистов по лучевой диагностике, как в стационарах, так и в поликлиниках. Не хватает врачей лабораторной клинической диагностики, анестезиологов, патологоанатомов. В цифрах это выглядит так: обеспеченность врачами участковой службы в расчете на 1 тыс. населения в Москве на 18% ниже, чем в РФ в среднем (соответственно 0,39 и 0,47 на 1 тыс. населения) и как минимум на 50% не обеспечивает расчетный норматив. При этом совершенно неоправданно происходит сокращение врачей стационаров. В развитых странах на 1 койку «активного лечения» приходиться 0,7 штатной должности врача, а в РФ и Москве по нормативу — 0,1-0,07, то есть в 7-10 раз меньше. Как следствие, не должно быть никаких дальнейших сокращений мощностей системы здравоохранения Москвы. Точно так же, как не должно уменьшаться финансирование столичного здравоохранения. Государственные расходы на медицину в Москве мизерные — 2,4% ВРП, что характерно для бедных стран, как Таджикистан, Камбоджа, Вьетнам, Папуа-Новая Гвинея. При этом ВРП Москвы на душу населения в год выше, чем даже в «старых» странах ЕС (соответственно и 49 тыс. и 41,8 тыс. долларов ППС на душу населения в год).

ИА REGNUM: Можно ли что-то сделать в данной ситуации? Как компенсировать нехватку коек?

Сокращение мощностей здравоохранения Москвы должно быть остановлено немедленно. Государственное финансирование здравоохранения в Москве должно быть увеличено в 2 раза — с нынешних 2,4% ВРП до 5% ВРП. Необходимо срочно приступить к ликвидации дефицита врачей в первичном звене, а также к реструктуризации коечного фонда, то есть организации коек «активного» лечения со специальными отделениями скорой (диагностической) медицинской помощи, коек реабилитации, коек сестринского ухода и паллиативного лечения. Необходимо организовать массовое и непрерывное повышение квалификации медицинских кадров и внедрить систему управления качеством медицинской помощи и безопасности пациентов в стационарах, принятые во всех развитых странах мира.

ИА REGNUM: По заявлению и региональных, и федеральных властей реформу здравоохранения не остановят. А, возможно, даже не пересмотрят. Что столичная медицина получит по выходу из «преобразований»?

В результате так называемых преобразований в Москве за 3 последних года (2011-2013 годы) уже произошло резкое снижение доступности и качества бесплатной медицинской помощи для населения — объем платных медицинских услуг вырос почти в 2 раза (с 45,9 до 86,1 млрд руб.). А показатели здоровья не улучшаются. Общий коэффициент смертности сохраняется на уровне 9,6 случаев на 1 тыс. населения (за 11 месяцев 2014 года он также составил 9,61). Это свидетельствует о том, что действия руководства Московского здравоохранения неэффективны. Вы спрашиваете, что будет? Если и дальше будет сокращаться бесплатная медицинская помощь, то это означает, что люди будут больше болеть и умирать…