Здравоохранение в регионах России: министры отпущения?

Вряд ли кто за пределами Сахалина слышал, что министерство здравоохранения островной области, возглавляемое В. Кузнецовым, стало лауреатом всероссийской премии «За качество и безопасность медицинской деятельности», а именно — за достижения в охране здоровья граждан в условиях COVID-19. Не очень многие, в том числе и на самом острове, знают об этом конкурсе и о том, какие еще территориальные минздравы премированы аналогичным образом, хотя лауреатов немного. В конкурсной номинации за организацию лекарственного обеспечения диплом лауреата получило министерство здравоохранения Забайкальского края с О. Немакиной во главе. Лидером в построении модели управления качеством в субъекте Российской Федерации назвали министерство здравоохранения Приморского края (министр А. Худченко) и вручили соответствующее свидетельство.

Награды вручены министерствам, хотя понятно: за всем этим — фигуры и личные заслуги министров. Потому что министр — единоличный руководитель отрасли. Он обеспечивает подбор и расстановку кадров, а также контроль за исполнением ими функций. И школьнику ясно, кто здесь главный. Оркестр без дирижера — не оркестр, как и хор без хормейстера, спортивная команда без тренера, рота без ротного и так далее и тому подобное. А то, что премии присуждаются министерству, а не управляющему, управляемому коллективу, а не лично министру, так это так принято.

И всё-таки интересно: что дает стране и отечественному здравоохранению, кроме как Росздравнадзору, федеральный конкурс среди региональных министерств, в основе которого централизованно собираемые медицинские статистические данные? Рождает ли он так называемую здоровую конкуренцию или состязательность между министрами? А как — непосредственно — реальная ситуация в субъекте Российской Федерации зависит от деятельности регионального ведомства, по итогам которой кто-то оказывается на первом месте, а кто-то — в конце списка? И что ждет аутсайдеров? Какова судьба пациентов в их территориях? И наконец — есть ли связь между ситуацией в территориальной сфере здравоохранения и тем, каков нынче министр здравоохранения?

Ежегодный всероссийский конкурс «За качество и безопасность медицинской деятельности», организуемый Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и Национальным институтом качества Росздравнадзора, проводится начиная с 2016 года. Премию учредил М. Мурашко в бытность руководителем федеральной надзорной службы. Региональные органы управления здравоохранением оцениваются по ежегодно уточняемым критериям на основании полученной в штатном режиме медицинской документации из Росстата, Минздрава России, Росздравнадзора, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, а также экспертных оценок. Само по себе это уже вызывает вопросы, так как известно противоречивое отношение к данным медстатистики. Как оказалось, на них оказывает влияние множество, мягко говоря, субъективных факторов. Об этом ИА REGNUM писало, но не акцентировало внимание, например, на данных официальной статистики, что инфекции, связанные с оказанием медпомощи, у нас практически на нуле. То есть мы единственная страна в мире, победившая внутрибольничную инфекцию. А практика показывает, что внутрибольничные инфекции — это тайна, в любом медучреждении она покрыта мраком. У каждого стационара свои внутрибольничные инфекции. У хирургов, акушеров, инфекционистов — свои. И второе. У международных экспертов считается, что на третьем месте причин смертности после сердечно-сосудистых и онкологических патологий находятся врачебные ошибки. У нас в стране эти проблемы тоже актуальны, но недоступны для аналитической оценки. Возможно, это — к лучшему, потому что новость даже о единичном случае врачебной ошибки обладает огромной мультипликативной потенцией, токсичностью посредством сарафанного радио. А в среде врачей давно бытует присказка: заполняешь карту пациента — не забывай про прокурора.

Вернемся к вопросу о связи деятельности конкретного министра с ситуацией в регионе на примере лауреатов конкурса «За качество и безопасность медицинской деятельности». При этом — ни в коей степени не касаясь каких бы то ни было личностных характеристик руководителей и не подвергая сомнению их профессионализм. Исключительно — по объективным признакам. Так, лауреатом стало сахалинское министерство. Последние полтора года им руководит В. Кузнецов, переехавший для этого на остров из Владивостока, оставив должность проректора Тихоокеанского государственного медицинского университета. Он сменил В. Ющука, проработавшего министром меньше года, а до того занимавшего должность заместителя и первого заместителя министра здравоохранения Московской области. До Ющука около двух лет проработал региональным министром А. Пак, переехавший на Сахалин из Амурской области, вскоре уволившийся по собственному желанию.

Похожая ситуация с забайкальским министерством, не помешавшая ему стать еще одним лауреатом премии «За качество и безопасность медицинской деятельности». Там установлен другой рекорд: за три года сменилось три министра. 9 июля 2019 года глава Забайкальского края назначил министром здравоохранения В. Кожевникова, уволившегося через год по собственному желанию. В апреле 2020 года его сменила А. Шангина, которая подала в отставку тоже по собственному желанию в феврале 2021 года. Эстафету министерской должности приняла О. Немакина, приступившая к работе 8 февраля.

В. Фисенко проработал заместителем председателя — министром здравоохранения Приморского края примерно с год. Его преемником стала А. Худченко с 10 февраля 2020 года и через год — лауреатом федеральной премии. Точнее, не она лично, а возглавляемое ею министерство. Победителем в номинации «Организация оказания медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями» стало министерство здравоохранения Новгородской области. Это министерство в 2019 году возглавила Р. Ломовцева, сменив ушедшую по собственному желанию А. Саволюк, проработавшую с августа 2018 года. До нее же ведомство возглавляла Г. Михайлова, ставшая впоследствии первым замминистра здравоохранения Нижегородской области. Таким образом, доказать связь деятельности конкретного министра с изменением ситуации к лучшему или худшему в здравоохранении конкретного региона никак невозможно. Поэтому хвалить ли, ругать ли, награждать ли — дело весьма специфическое.

Итак, это про лауреатов. По данным портала Vademecum эксперты ЦНИИОИЗ Минздрава РФ, опросив руководителей профильных ведомств в 81 субъекте, составили портрет типичного регионального министра здравоохранения. Собирательный образ таков: мужчина в возрасте 47,8 года с высшим медицинским образованием и стажем работы на министерском посту 2,4 года. Впрочем, в последние пару лет ротация управленцев усилилась — 43 действующих министра замещают должность менее одного года. В 2020-м руководители органов власти в сфере здравоохранения сменились в 30 регионах, в 2021-м — в 24. Поводом для кадровых перестановок в ушедшем году стали не только проблемы оказания медпомощи пациентам с COVID-19, но и другие обстоятельства — от заведения уголовных дел до неосторожных, по мнению глав регионов, высказываний чиновников.

Региональным министрам здравоохранения живется непросто. В целом по стране их меняют чаще, чем руководителей других профильных ведомств, но требуют от них больше, чем от других и чем им под силу. Получается, что это министры — отпущения. Постоянно в зоне критического внимания и населения, и руководства Алтайского края находится деятельность министра здравоохранения Д. Попова, в том числе из-за проблем с кадрами медиков. На этом фоне кажется нонсенсом концовка моей предыдущей публикации, завершившейся положительным анонсом о работе министерства здравоохранения края, выбиваясь таким образом из общего тренда. Это не нонсенс. Почему? Потому что аналитику найти позитивный потенциал в чиновничьей работе — такая же удача, как и распознать во множестве фактов общие проблемные и положительные тенденции. Наследство у руководителей краевого здравоохранения последнего десятилетия тяжелейшее. В 80-х годах прошлого столетия в Алтайском крае впервые в отечественном здравоохранении были разработаны технологии, обеспечивающие согласованную работу всех медицинских учреждений края. Особое значение в работе придавалось функционированию первичных звеньев доврачебной и врачебной помощи. Именно на этом уровне максимально реализовывалась первая ипостась здравоохранения — профилактика. В Алтайском крае было около 1300 ФАПов на 2000 сел. А ещё 500 колхозно-совхозных профилакториев и около 150 участковых больниц и врачебных амбулаторий. Первые десятилетия постсоветской России еще более усложнили ситуацию. Теперь приходится восстанавливаться после оптимизации. Такова объективная ситуация, и никому из региональных минздравов страны до сих пор не удалось справиться с негативными последствиями оптимизации и неверного управления отраслью в стране в целом. Это надо понимать.

Но в Алтайском крае обнаружилось нечто такое, что выгодно отличает его министерство здравоохранения от других региональных ведомств: отлаженный механизм прямой и обратной связи. Минздрав обстоятельно и подробно раскрывает информацию о работе отрасли. Конечно, особой публицистической ценности публикуемые материалы не имеют и не способны увлечь обычного читателя словесными формами. Чаще всего это язык канцелярита, но для гражданского общества, следящего за практикой государственного управления, не это важно. Значима исключительная информативность и насыщенность. Во-первых, есть сайт, посвященный исполнению поручений В. Путина по сфере здравоохранения, данных президентом в разные годы. Сам факт сайта — вещь неординарная. На нем опубликованы все поручения и указания президента начиная с поручения президента Российской Федерации от 30.11.2009 N-Пр-3197 (оно — о принятии мер по исключению случаев дискриминации прав отечественных производителей при размещении заказов на поставку лекарственных средств для государственных нужд). На нем — отчеты о ходе исполнения этого и всех других поручений, находящихся на постоянном контроле. Последнее поручение — январское (2022 г.) — правительству страны обобщить региональный опыт социальной поддержки работников первичного звена здравоохранения. Срок исполнения еще не истек, но минздраву края есть что доложить без прикрас. С одной стороны, более 500 медицинских работников нуждаются в улучшении жилищных условий. С другой стороны, за 2021 год 91 врач и 313 специалистов со средним медицинским образованием получили жилые помещения на условиях социального найма, пять врачей и шесть средних медицинских работников приобрели жилье в рамках социальных программ, 41 врач и 121 средний медицинский работник получили служебное жилье. Денежные компенсации за наем жилья за счет средств медицинских организаций выплачиваются восьми врачам и трем средним медицинским работникам, за счет средств муниципального бюджета — четырем врачам и трем средним медицинским работникам. Жильем обеспечены медицинские работники крупных медицинских организаций нагорного кластера г. Барнаула — 175 квартир предоставлены на условиях служебного найма, г. Новоалтайска (214 квартир) и г. Рубцовска (30 квартир).

Честно сообщается, что в этом году арендного жилья, в том числе для медицинских работников на условиях служебного найма, в рамках краевой адресной инвестиционной программы строительства не будет из-за отсутствия средств. В рамках программы «Комплексное развитие сельских территорий» в прошлом году государственная поддержка на строительство (приобретение) жилья в размере 11,2 млн рублей предоставлена десяти специалистам сферы здравоохранения.

В рамках программы «Земский доктор/Сельский фельдшер» в период с 2012 по 2021 год единовременную компенсационную выплату получили 1350 врачей и 277 средних медицинских работников с обязательством трудовой деятельности по основному месту работы продолжительностью не менее пяти лет. В 2022 году выделено 136,5 млн рублей для планируемого трудоустройства 86 врачей и 39 средних медицинских работников. Эти деньги специалисты могут направить на приобретение (строительство) жилья, иное улучшение жилищных условий.

Начиная с 2017 года предоставляются земельные участки для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства. Нет очередности в предоставлении мест в общеобразовательных организациях, а в сельских населенных пунктах и малых городах края нет проблемы с местами в дошкольных образовательных организациях. Но по состоянию на 01.01.2022 в медицинских организациях региона 178 медицинских работников нуждаются в предоставлении мест в дошкольных образовательных организациях, из них специалисты с высшим медицинским образованием — 37 человек, средний медицинский персонал — 115 человек, младший медицинский персонал — 26 человек.

В крае готовится законодательная инициатива о снятии моратория на индексацию выплат для продолжающих работать после выхода на пенсию, о ежемесячной выплате врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым и фельдшерам в первые три года работы, о программе «Мобильный доктор/фельдшер», по условиям которой специалисту приобретается автомобиль для обслуживания населения.

Второй факт, заслуживающий поддержки и тиражирования, — работа общественного совета при министерстве здравоохранения края. Настоящая самостоятельная работа, а не сопровождение деятельности ведомства. Совет возглавляет В. Трешутин, заслуженный работник здравоохранения Российской Федерации, отличник здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор. Любой желающий может удостовериться в продуктивности совета, прочитав любую из его стенограмм. В работе совета постоянно участвует министр. Недавно он доложил программу реформирования первичной медико-санитарной помощи в 2022 году и в ответ получил детальнейшие предложения, которые нужно реализовать незамедлительно. Например, о переработке раздела обеспечения транспортной доступности. За это направление отвечает не минздрав, а минтранс и муниципалитеты. Член совет Л. Иванова убедила: нужно пересмотреть план по объединению медицинских организаций и план модернизации на основе имеющихся автобусных маршрутов (хотя и дальше, но доехать проще жителям Новичихи в Рубцовск, чем в Поспелиху, а из п. Сибирский — в г. Новоалтайск, чем в Первомайское, куда вообще не ходит общественный транспорт). Сейчас идёт подушевое финансирование для сельских территорий, что для нас неприемлемо, ведь у нас аграрный регион, доля сельского населения очень большая.

Членам совета известно, как губернатор Алтайского края В. Томенко жёстко раскритиковал министра здравоохранения края Д. Попова за кадровый дефицит в медицине. Поэтому активно поддержаны инициативы об увеличения набора в учреждения среднего профессионального образования с 850 до 1000 человек. Для удержания студентов — перевод «платников» на бюджетные места. Но есть проблемы, которые с ходу не решить на краевом уровне. Уровень зарплат в Алтайском крае самый низкий в СФО среди медиков. Они уезжают в другие регионы, переходят в коммерческие организации, даже в те, у которых нет лицензии на осуществление медицинской помощи. Туда перешло около 800 врачей. Совет поддержал министра в его решении уйти от практики заключения договоров с главврачами на 1 год для уменьшения неопределенности у коллектива и повышения качества работы. Теперь в крае договоры заключаются на три-пять лет.

Завершая статью, скажу: мы сегодня оказались в таком времени и пространстве, когда надо категорически запретить себе всякого рода симулякры под предлогом повышения эффективности управления, прекратить перетасовку и принять под опеку самые дорогостоящие национальные кадры — министров здравоохранения субъектов Российской Федерации и поддержать федерального министра. М. Мурашко, который, выйдя за пределы политкорректности, заявил: «Обращаю внимание на ответственность высших должностных лиц за реализацию программы модернизации первичной медико-санитарной помощи. Призываю вас лично осуществлять мониторинг доступности для населения помощи, обратить особое внимание на ускоренную реализацию мероприятий и на необходимость контроля за состоянием и развитием автомобильных дорог, поскольку данный раздел влияет на доступность медицинской помощи и «время доезда» пациента до медицинской организации».