В 2016 году Минфин намерен свести обязательства государства по выполнению соцгарантий до минимума. В том числе конкретизировать список «условно-бесплатных» медицинских манипуляций и жизненно важных лекарств, доступных населению, но при этом соблюсти конституцию. Но и в списке неизбежных расходов эксперты усматривают лишнее звено.

Рембрандт. «Урок анатомии доктора Тульпа» 1632

Денег нет и неизвестно…

В опубликованном на сайте министерства финансов РФ докладе «Об основных направлениях повышения эффективности расходов федерального бюджета» при внимательном изучении планирования расходов на 2016−2018 годы легко проследить две основных тенденции. Это — максимальная экономия налоговых отчислений на социальную отрасль и неуклонное повышение доли участия частного капитала в управлении государственной собственностью.

Из этого нетрудно сделать вывод, что передача зданий и участков земли, приписанных к госучреждениям в «ответственное управление», то есть в аренду, или, если дело не касается городов федерального значения, — сразу в частные руки — продолжится и дальше.

Все это происходит на фоне роста расходов на оборону, безопасность страны и обслуживание внешнего долга. Судя по докладу аналитиков Минфина, их доля в ВВП «может возрасти с 60% в 2014 году до 72% в 2018 году».

Возросли и расходы на социальную сферу — разумеется, в рублевой массе. Правда, их соотношение с реальной инфляцией, ростом цен и снижением доступности тех же самых социальных выплат говорит об относительности этого роста. Достаточно вспомнить, что получить инвалидность в 2013—2014 годах стало куда сложней, чем за несколько лет до того. «Рабочие» группы дают с трудом, а для получения «нерабочей» — первой — надо приложить массу усилий, вполне сравнимую со степенью потери здоровья.

Вопрос об увеличении пенсионного возраста для мужчин и женщин также поднимался уже неоднократно и вполне закономерно с точки зрения министерства финансов. Согласно демографическому прогнозу, доля граждан пенсионного возраста в численности населения вырастет с 24% в 2014 году до 28% в 2030-м, а численность работающего населения и пенсионеров сравняется.

Демографически Россия уже вполне подходит к уровню «стареющих» развитых стран, хотя ее экономика и возможности справиться с этой проблемой — куда ниже, чем на Западе. А количество так называемых серых зарплат значительно больше.

Финансисты планируют «растянуть» бюджет таким образом, чтобы и право населения на медицинскую помощь, образование и достойную старость соблюсти, и дефицит сделать профицитом, а пока хотя бы «выйти в ноль». Именно поэтому они замахнулись на таких священных коров, как пенсии, здравоохранение и образование. Но эксперты указывают на то, что есть и другие резервы «под сокращение», которые финансисты почему-то не желают замечать.

Однако уже большой прогресс в том, что они заметили неэффективность планирования и исполнения государственных программ. «Показатели государственных программ не позволяют реально оценить достижение запланированных результатов государственной политики в соответствующих сферах», — пишут аналитики Минфина. — Это является следствием того, что показатели и их значения устанавливаются самими ответственными исполнителями, что позволяет им выбирать наиболее «удобные» показатели (манипулируемые, либо имеющие заранее очевидную динамику, не зависящую от качества реализации государственной программы), а также задавать «комфортные» значения данных индикаторов, которые наверняка будут перевыполнены.

Конечно, невозможно рассчитать сиюминутную выгоду от социального благополучия населения, его образования, высокого качества лечения и последующей жизни. Но министерство здравоохранения, например, невзирая на увеличение смертности населения, постоянно рапортует о несомненных успехах, которые само же у себя и находит.

К слову, расходы на оборону собираются также «гармонизировать» в сторону уменьшения, но не так интенсивно, как социальные, доля которых в ВВП будет меньше 5%.

Приватизация мимикрирует, госсобственность закрывает дыры

По мнению экспертов, процесс приватизации госсобственности, начатый еще в девяностые годы и запрещенный несколько позже как сильно навредивший экономике страны, слегка видоизменившись, продолжается в очередные «трудные для страны времена». Решит ли он задачу снижения дефицита бюджета — еще вопрос.

Так как большая часть российской промышленности была «побеждена» приватизацией еще до 2000 года, в последние годы реформаторы взялись закрывать дыры в бюджете за счет недвижимости социальной сферы, которая используется якобы неэффективно.

Со скандалом закрываются дома престарелых, тихо и «по разнарядке» — детские сады и сельские школы. Закрытие домов престарелых даёт лишь временное переполнение тех, в которые переводят одиноких стариков, по причине естественной убыли. Зато очередь в муниципальные детские сады вызывает куда большую напряженность у работоспособного населения.

Что касается эффективности управления экс-детсадами с помощью частных инвесторов, то лишь небольшая часть этих заведений продолжает работать в том же направлении — но уже платно. Остальные зачастую превращаются в бесцельный долгострой (и таких примеров по стране наберется немало), либо в гостиницы и дешевые хостелы, которые постоянно привлекают внимание полиции.

Еще больше приближает к социальному взрыву закрытие медучреждений и специализированных центров по лечению редких заболеваний, о чем уже неоднократно писало ИА REGNUM в сюжетах «Реформа здравоохранения» и «Закрытие больниц в Москве».

Итак,"лишними" в нынешней системе управления госбюджетом оказались и больницы, и детские сады, и школы, и некоторые вузы, дающие слишком много бюджетных мест абитуриентам. Кстати, количество ежегодно предоставляемых «бесплатных» мест в вузах планируют снизить в 2016 году с 800 до 750. Но окончательно эти цифры будут утверждены только осенью.

Тем не менее многим специалистам уже понятно, что так активно разрушаемые системы «неэффективного» здравоохранения и образования вскоре могут быть переоценены. Более того, их даже попытаются частично возродить. По крайней мере то, что сейчас называют «лучшими традициями».

Многие ученые, в том числе и из Высшей школы экономики, которых считают родителями нынешних реформ в социальной сфере, пришли к выводам, что отрасли эти и не могут быть сиюминутно эффективными и приносить прямую и быструю прибыль. Показатель оборота и прибыльности койко-мест, позволивший закрыть немало клиник в центре страны и на периферии, также подвергается серьезной критике. Но последует ли за ней обследование и анализ целевого использования переданной в частные руки недвижимости, пока неизвестно. Далее перед государством встанет дилемма: возвращать ли собственность обратно, или искать ресурсы для строительства новых соцобъектов.

К сожалению, пока что из старых традиций сохраняются лишь самые худшие: наплевательское отношение к новой дорогостоящей технике, которой оснащают медучреждения. Огромное количество ее простаивает без грамотного техобслуживания и расходных материалов, как это случалось и в советское время. У части такого оборудования даже не был произведен пробный запуск, но его уже пора списывать. И все из-за отсутствия подготовленных специалистов и средств.

Почему реформаторы, обожающие просчитывать эффективность, тратят впустую так много государственных денег, пытаются разобраться и Счетная палата, и прочие компетентные органы, но пока что изменить эту систему законодательно никто так и не решился.

«Безответственное» медстрахование — обязательно

Система доступного здравоохранения «по Семашко», выстроенная еще в СССР как одна из самых передовых, уже значительно подорвана. Теперь финансирование медицины разделилось на «казенное», то есть из бюджета, и «узкоколейное», то есть из ФОМС.

Особенно странно наблюдать, как в этом узкоколейном финансировании умудрились сделать еще массу промежуточных ступеней — то есть разных фондов медстрахования, которые, по замыслу создателей, должны конкурировать между собой. Это так называемая «система Бисмарка», используемая в Германии, Скандинавии, Франции и Великобритании. Там страховые компании действительно конкурируют между собой за право распоряжаться деньгами своих клиентов. Но и деньги эти — значительно большие, чем у России, так как процент, например, расходов на здравоохранение в ВВП любой из стран европейского сообщества выше.

В России же больниц и поликлиник становится все меньше. Причем не только в Москве, но и в отдаленных населенных пунктах, в то время как транспортная доступность централизованных медучреждений — явление далеко не повсеместное.

И дело тут как в качестве обычных автодорог, так и в маршрутизации общественного транспорта, и в том, что далеко не каждая семья, проживающая в отдалении, может позволить себе автомобиль. А потому западная модель, при которой пациент оперативно доставляется в больницу сам или родственниками, в России работает только в крупных городах, да и то, как мы убедились по случаю с челябинской молодой матерью, которая рожала в машине напротив роддома, — не всегда.

Между тем система «советского» здравоохранения, пусть и признанная убыточной по определению, но официально оплачиваемая из бюджета страны, позволяла населению получать самое необходимое лечение.

В 90-е она была подорвана экономической анархией, и самый типовой вопрос родственника, сопровождавшего пациента в больницу, был «Что купить больному?..» Покупалось все — от бинтов до памперсов и физраствора для капельниц, причем даже в крупных городах.

Параллельно рос поток пациентов у целителей и магов разного уровня. Тревожным маркером должно стать и то, что сейчас активизировались и маги-ремесленники, и многочисленные разновидности «Белого братства», а это значит, что население вновь увлеклось самолечением, за которым может последовать не только рост смертности, но и увеличение количества граждан, претендующих на выплаты по инвалидности. И все эти проблемы нарастают с момента перехода системы здравоохранения на одноканальное финансирование.

Напомним, что подъем экономики в начале 2000-х позволил привести в норму и здравоохранение, но опять же система ОМС в этом участвовала весьма относительно. Тем более что уже начался процесс дробления финансовых потоков, составленных из налоговых отчислений населения по так называемым страховым компаниям.

В разные годы их число по стране исчислялось десятками и сотнями. Они внимательно следили за количеством производимых медиками манипуляций, но не слишком «заморачивались» качеством лечения и его необходимостью и доступностью для застрахованных граждан.

В США или в Германии страховщики, хоть и не идеальны, но следят и за эффективностью лечения и даже за рейтингом хирургов, к которым застрахованный может быть направлен на операцию.

Что происходит в России? Страховщики следят за тем, как и на что тратят деньги медорганизации. При этом показатели затрат, составлявшиеся в спешке в начале 90-х, так и не были пересмотрены. И, как уже писалось не раз, для любой медицинской процедуры — даже для обычного планового осмотра врача они очень далеки от реальных.

При этом граждане совершенно не понимают, почему они «выбрали» те или иные страховые компании, и чем и какая из них лучше другой. Зачастую они просто автоматически прикрепляются к тем или иным страховщикам по территориальному принципу. То есть являются пассивными исполнителями чужой воли, не будучи заинтересованными в пополнении ресурсов системы обязательного медстрахования.

Страховые компании за эти права застрахованных у них пациентов бороться не намерены. Они заняты проверкой деятельности медучреждений, которые почем зря пытаются тратить «их» деньги. Являясь при этом не более чем посредниками между государством, врачом и пациентом.

В свою очередь, страховщики даже не пытаются изобразить борьбу за клиента. Они никак не заняты этим вопросом, но регулярно разоряются из-за нереальных расценок в госмедицине. Немалую роль играет и странная организация здравоохранения, когда пациент в принципе понятия не имеет, на что он имеет право по обычной страховке. Очень хорошо, что сейчас этот список намерены конкретизировать.

Застрахованные планомерно выдавливаются в платное здравоохранение, либо занимаются самолечением. При этом понимание, почему они должны отчислять свои доходы в пользу малопонятные страховых компаний, которые они не выбирали, к ним не приходит. А потому зарплаты как были серыми, так и останутся. И все это будет происходить до тех пор, пока государство не выкинет посредников из социальной «пищевой» цепочки. Либо же они не пересмотрят свои принципы работы и повернутся, наконец, лицом к пациентам.

Что же касается экспертов, то пока они видят в страховых компаниях лишь необязательное, но весьма накладное и обременительное звено, от которого государство почему-то не хочет избавляться.