Когда чиновники перестанут возвышать свою личность до размеров страны?

Всего треть ото всех, а воспринимается как сенсация — 29% россиян в прошлом году осознанно отказались обращаться к врачам. Таковы данные отчета «Комплексное наблюдение условий жизни населения» Росстата об обследовании во всех регионах России методом личного опроса людей старше 15 лет. При этом 34,8% «сознательных отказников» жалуются на неудовлетворительную работу медицинской организации. 44,3% предпочитают заниматься самолечением. В страховые компании поступило больше 4 млн обращений, в том числе жалоб. Среди основных проблем — долгое ожидание и необоснованный отказ в медицинской помощи. Среди причин, из-за которых граждане отказывались от получения медицинской помощи, исследование Росстата называет сомнение в эффективности лечения (24,6%), отсутствие свободного времени на посещение врачей (16,1%), убежденность в том, что необходимое лечение возможно только на платной основе (15,6%).

Преподнося эти цифры как сенсацию, авторы росстатовских репостов в СМИ объясняют их в том числе сложной пандемической обстановкой. Однако ковид тут ни при чем. Нет и самой сенсации. По результатам аналогичного исследования с 15 по 29 сентября 2018 года данные тоже были такими же. Тогда тоже треть россиян — 34,5% — не обращались к врачам, когда им нужна была медицинская помощь. Каждый пятый заявлял, что не рассчитывал, что лечение будет эффективным, а 30% опрошенных отметили, что работа медицинских организаций их не удовлетворяет. Каждый седьмой отметил, что необходимое лечение может быть только платным, из-за чего не удалось обратиться к врачу. О нехватке времени на поход к врачу заявили 23,8% опрошенных, а еще 4,5% респондентов сообщили, что отказались обращаться за медицинской помощью из-за того, что до медучреждения было сложно добраться. Половина из тех, кто не пошел к медикам, занимались самолечением. Если сложить все цифры вместе, то они превысят 100%, так как респондентам предоставили возможность выбрать сразу несколько вариантов ответов.

И в 2010 году было проведено точно такое же исследование Росстата. Оно выявило весьма схожие результаты. Какой можно сделать вывод? Если на протяжении десяти-пятнадцати лет результаты обследования совпадают друг с другом и остаются тревожными, то сенсацией надо считать не цифры, а то, что за ними стоит и что они вскрывают. Это — однозначно — качество управленческой работы в системе здравоохранения страны и администрирования в конкретной поликлинике. Люди испытывают дискомфорт от посещения государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений, постоянных очередей, не слишком обходительного и компетентного персонала, от формализма и бюрократизма. Для трети россиян именно этот дискомфорт является основным барьером к более частому посещению врачей, что еще раз обозначает давно назревшую необходимость каких-то реновационных мер в отношении системы медицинского обеспечения населения в России.

Как и иные слова — о необходимости решительного улучшения, оптимизации, реформирования и модернизации, так и реновация управления увянет, покуда в Москве, в центральном ведомстве здравоохранения продолжат «методологическое» бумажное управление системой с опорой на отдельные хвалебные направления и клиники. Надо перестать руководить и планировать «системно», как стало модно говорить по поводу и без повода, а работать конкретно и предметно. Тогда «комплексное наблюдение условий жизни населения» принесет иные результаты, чем те, которые не изменяются уже почти 20 лет.

Диву даешься, какие изменения произошли в Бельском уезде Смоленской губернии (теперь Тверской области) за этот же промежуток времени — только на полтора века раньше. 13 января 1873 года в уезд был приглашен на службу первый земской врач и медфельдшер. К концу ХIХ века уезд был уже разделен на 11 врачебных участков, в которые входили 4 земских врачебных пункта, 4 фельдшерско-акушерских пункта. Весь участковый земский персонал состоял из 13 врачей, 9 фельдшеров-акушеров, 12 фельдшеров и 9 акушеров. 103915 амбулаторных больных сделали 179167 посещений (выделено для того, чтобы вспомнить об этом чуть позже. — А. М.). В среднем из каждой тысячи населения уезда обращалось за медицинской помощью около 500 человек. Коечным лечением пользовался 1981 человек. Так об этом рассказывается на сайте Бельской центральной районной больницы, расположенной в 234 километрах от Твери.

Теперь там совсем иная картина. Два года назад ИА REGNUM писало, что в ту больницу требуется главврач, врач-стоматолог, врач-невролог, врач общей практики, врач акушер-гинеколог и другие специалисты. Никаких особых требований к ним не предъявлялось: главное, чтобы были с дипломом и без судимости. Минимальная зарплата — 11 280 рублей, максимально обещанная — 25 000 рублей (столько, сколько гарантировали повару в Тверской горбольнице № 1). Прошло два года реализации нацпроекта, сменилось руководство минздрава, а кадровая ситуация в Бельской ЦРБ так и не изменилась. Также требуется главврач, врач-стоматолог, врач-невролог, врач общей практики, врач акушер-гинеколог и другие специалисты. Главное — чтобы с дипломом и без судимости.

В годы Великой Отечественной войны на территории современного Бельского района около 20 месяцев шли жестокие бои. Здесь действовало более полусотни воинских частей и соединений, несколько партизанских отрядов, в том числе легендарный отряд «Смерть фашизму». Сражения под Белым сыграли большую роль в успехе битвы за Москву, стали важным вкладом в Великую Победу. На территории района находится множество воинских захоронений и мемориалов, крупнейший из которых — Мемориал славы воинам-сибирякам 6-го сибирского добровольческого стрелкового корпуса в деревне Плоское, где покоятся 12,5 тысячи бойцов. В 2017 году городу Белому присвоено звание Города воинской доблести. Он это заслужил. Но его жители не заслужили полноценного главного врача, которого у больницы нет с того же времени, с момента присвоения почетного звания. С 5 декабря 2016 года, с момента увольнения по собственному желанию бывшего руководителя. Исполняющим обязанности главного врача с того времени и до сих пор является фельдшер скорой помощи с доплатой 50% от должностного оклада главного врача. Как было сказано в приказе Минздрава области — «до решения вопроса о назначении главного врача» (кстати, великая благодарность этому фельдшеру, что продолжает трудиться). Медицинскую помощь в Бельском районе оказывают 9 сертифицированных врачей, но не имеющих высшей квалификационной категории. Из 47 средних медицинских работников имеют высшую квалификационную категорию 28 человек, первую квалификационную категорию — 3 человека, вторую квалификационную категорию — 1 человек. Итак, четыре года в больнице нет главного врача и врачей важных специальностей. По положению у руководителя медицинской организации, его заместителей, ответственных за осуществление медицинской деятельности, обязательно наличие высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье». Получается, что еще 4 года назад у больницы, в год присвоения городу почетного звания, должна была быть отозвана лицензия на осуществление медицинской деятельности.

Поэтому до тех пор, пока ситуация с кадрами в Бельской больнице не изменится, считать, что нацпроект «Здравоохранение» исполняется удовлетворительно, не получится. Хотя в Москве думают по-другому. Правительственный портал «национальныепроекты. рф» рапортует стране и миру, что «первичное звено здравоохранения — самая востребованная у россиян часть медицинской службы: ежегодно в поликлиники, амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты обращаются до 900 млн человек» (напомню, что полтора века назад в Бельском уезде считали не так, а так — 103 915 амбулаторных больных сделали 179 167 посещений).

Как и кого мы теперь считаем? «Обращение — это законченный случай лечения в амбулаторных условиях, в том числе в связи с проведением медицинской реабилитации, с кратностью посещений по поводу одного заболевания не менее двух». Так прописано в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в г. Москве на 2021 год. Там же прописаны нормативы: «для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, — 0,1008 обращения (первый уровень — 0,0120 обращения, второй уровень — 0,0441 обращения, третий уровень — 0,0447 обращения) на одного жителя города Москвы, 2,178 обращения (первый уровень — 1,754 обращения, второй уровень — 0,030 обращения, третий уровень — 0,394 обращения) на одно застрахованное лицо». Понять — невозможно. Поэтому легче считать так, как в «национальныепроекты. рф»: «900 млн человек ежегодно обращается в медучреждения по месту жительства».

Чиновники Минздрава и правительства обожают оперировать крупными цифрами, как бы возвышая собственную значимость до размеров страны: «В 2021 году более 40 млн человек почувствуют на себе положительные изменения, связанные с реализацией мероприятий программы модернизации первичного звена здравоохранения». Или — «в целом на модернизацию до 2025 года предусмотрено более 500 млрд рублей и еще около 50 млн рублей — за счет бюджетов регионов. Подписаны контракты на общую сумму 78,4 млрд рублей, проходят строительно-монтажные работы в 252 медицинских организациях, капитально отремонтированы 135 объектов здравоохранения, идет ремонт на 1131 объекте. В регионы поставлено более 4,6 тыс. автомобилей для нужд медицинских организаций, а также свыше 7,6 тыс. единиц медицинского оборудования».

Цифры, уместные для Минстроя, Минэка, но не Минздрава. Минздраву положено оперировать человеческими данными. Например, в начале текста ведомственной целевой программы «Модернизация первичного звена здравоохранения Российской Федерации» первый замминистра И. Каграманян продекларировал верные намерения и критически значимые для страны результаты — снижение к 2024 году младенческой смертности до 4,5 случая на 1000 родившихся живыми, смертности от болезней системы кровообращения — до 555 случаев на 100 тыс. населения, смертности от новообразований, в том числе от злокачественных, до 195,1 случая на 100 тыс. населения. Далее следовало бы написать о необходимости радикально изменить ситуацию в первичном звене, чтобы у человека возникло желание обращаться в поликлинику. Без этого ранняя и своевременная диагностика невозможна. К тому же есть и иная неросстатовская статистика: нет желания идти к врачу, даже если на это есть веская причина, у 89% россиян. Среднее же значение по 15 странам — участницам исследования — 71%.

Ранняя диагностика в первичном звене — это главная цель. Ее можно добиваться, если следовать основным трендам технологических инноваций в медицине: мобильности и портативности медицинских устройств, а также развитию телемедицины. При таких размерах страны и измельченности населения нужна технология удаленной диагностики, когда фельдшер или врач может в онлайн-режиме запросить «второе мнение» более квалифицированных коллег и оказать помощь, не дожидаясь транспортировки пациента в клинику. Второе. Мало переоснастить учреждения первичного звена последними моделями КТ‑ и МРТ-сканеров, рентгеновских аппаратов и другого диагностического оборудования, хотя и это всё еще колоссальная проблема. Система сталкивается с потерей эффективности использования оборудования: клиники закупают технику без контракта на обслуживание. Поэтому сервис несвоевременен, оборудование выходит из строя и простаивает, пока не будет разыгран конкурс на сервис. И сумма, которая может быть потрачена за десять лет на ремонт и обновление оборудования, сопоставима с первоначальной стоимостью закупки. Поэтому всерьез разговор — покупка оборудования с контрактом жизненного цикла.

Вместо всего этого в ведомственной минздравововской программе иные показатели: количество единиц объектов капитального строительства (реконструкции), введенных в эксплуатацию; количество единиц оборудования со сроком эксплуатации свыше 10 лет. Обеспечение транспортной доступности медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья, определяется ростом числа посещений сельскими жителями медицинских организаций на 1 сельского жителя в год. Какая тут связь программы со снижением к 2024 году младенческой смертности до 4,5 случая на 1000 родившихся живыми, смертности от болезней системы кровообращения до 555 случаев на 100 тыс. населения, смертности от новообразований, в том числе от злокачественных, до 195,1 случая на 100 тыс. населения? Какая-то есть. Трудно уловимая, как и птичий язык. А должен быть язык Гиппократа. Так нас учили в советские времена.