Эдвард Мунк. Крик

История зарождения современной анестезии интересна тем, что многие открытия производились в одно время, но в совершенно разных местах. Но уникальный прорыв Николая Ивановича Пирогова в анестезии военно-полевой хирургии — сначала на Кавказе, затем в Крыму при осаде Севастополя по значимости перевешивает всю, имевшуюся до того мировую практику.

«Перекрестные» открытия и борьба за приоритеты

Уменьшение страданий пациентов при произведении врачебных манипуляций всегда было в приоритетах практикующей медицины. На протяжении веков пациенты погибали от болевого шока, чуть ли не чаще, чем от самой болезни.

Все методы анестезии, используемые ранее, обладали краткосрочным эффектом, дававшим минимум времени для манипуляций (от 1,5 до 3 минут) и массой осложнений. Корень мандрагоры, дурман, мак, опий, табачные клизмы (Россия), алкоголь, обкладывание больного участка льдом — оказались малоэффективны.

Применялось и «профессиональное"биение пациента палкой по голове, дабы он потерял сознание, или передавливание сонной артерии, получившей свое название именно после того, обнаружили, что при сдавливании ее человек засыпает. Недаром в некоторых госпиталях вешались колокола, которые били, чтобы заглушать крики больного при операции. Местная анестезия также была многовариантна, но примитивна.

Новая эра наркоза началась в 1846 году, то есть, почти 170 лет назад, когда стоматолог из США Уильям Томас Грин Мортон удачно продемонстрировал перед коллегами-врачами в Бостоне действие вдыхания эфира на пациента. В начале 1847 года опыт с эфирным ингаляционным наркозом произвели русские хирурги Федор Иноземцев (7 февраля 1847 года) и Николай Пирогов (14 февраля 1847 года).

Как полагают историки медицины, получать эфир с помощью соединения спирта и серной кислоты научился в 16 веке немецкий врач Валериус Кордус. Он же установил, что бывает при приеме эфира внутрь. Об открытии забыли до 1729 года, когда немецкий химик Аугуст Зигмунд Фробениус получил диэтиловый эфир в лаборатории в Лондоне, и первым подробно описал его свойства. О «веселящем» действии при вдыхании эфира писал и Майкл Фарадей. Об обезболивающем свойстве эфира, известном еще Парацельсу, узнал во время химических опытов известный бостонский врач и ученый Чарльз Т. Джексон. Он рассказал об этом стоматологу Уильяму Мортону, который использовал для анестезии своих пациентов веселящий газ — закись азота. И даже неудачно продемонстрировал действие закиси азота коллегам в Массачусетской больнице в Бостоне. Впервые обезболивающее действие закиси азота испытал на себе химик Гемфри Дэви 9 апреля 1799 года.

Мортон изучал действие эфира сначала на своих собаках. Одна из них вырвалась, разбила бутылку с эфиром, Мортон, убирая осколки, вдохнул запах и надолго заснул. Эфир действовал! Затем — после многочисленных экспериментов, Мортону удалось обнаружить, что вдыхая эфир, человек не просто засыпает, но и обездвиживается. Почти 8 минут для врачебных манипуляций — это был настоящий прорыв.

30 сентября 1846 года к стоматологу явился больной Эбен Фрост с острой болью, которую он уже не мог терпеть и был согласен на любой анестетический эксперимент. Манипуляция после вдыхания эфира прошла при свидетелях и очень успешно.

16 октября 1846 года Мортон вновь решился продемонстрировать удачный наркоз коллегам. Он вновь договорился с главным хирургом Массачусетской центральной больницы Джоном С. Уорреном в Бостоне. На этот раз была предпринята серьезная операция: они успешно удалили пациенту огромную врожденную опухоль подчелюстной области. Анестезию делал Мортон, хирургические манипуляции — Уоррен.

Через несколько дней Мортон решил оформлять патент на изобретение. С этого момента начались судебные войны за авторские приоритеты с Чарльзом Т. Джексоном, впервые рассказавшим ему о действии эфира. Разрешила спор Парижская академия наук, выдавшая каждому из врачей по 2500 франков Джексону — за открытие, Мортону — за применение в медицине.

Открытие не принесло Мортону богатства, роялти за изобретение коллеги-врачи, начавшие применять эту анестезию, ему не платили, а то, что он получил за открытие, было потрачено на адвокатов. Мортон занялся неудачной коммерцией. Измученный судами он умер в 1868 году в Нью-Йорке, не дожив до 49 лет. Джексон же и вовсе сошел с ума и умер в каком-то богоугодном заведении.

Тем не менее, 16 октября 1846 года стали справлять во всем мире, как день анестезиолога.

Анатомический атлас Грэя-Пирогова-Лежандра?

Для любой операции необходимо точно знать анатомию человека. Ее изучением ученые занимались во все времена, а потому на свет появилось несколько выдающихся атласов топографической анатомии.

Николай Иванович Пирогов, разработал не только современные принципы использования наркоза, но и «Анатомические изображения наружного вида и положения органов, заключающихся в трех главных полостях человеческого тела».

Первый в России «Атлас топографической анатомии», для которого Пирогов исследовал трупы с применением заморозки, был по непонятным причинам «проигнорирован» во Франции. Хотя Пирогов подал в 1853 году пять выпусков своего атласа во французскую академию наук. Там провели заседание, но автором первого анатомического атласа назначили… соотечественника.

«Спустя три года французский анатом Лежандр представил в Парижскую академию несколько таблиц, выполненных по тому же методу сечения замороженных трупов, и получил монтионовскую премию», — пишет об этом Соломон Яковлевич Штрайх в книге «Николай Иванович Пирогов» (серия «ЖЗЛ»). «Я ничем другим не могу объяснить это забвение, как восточным вопросом, в котором вероятно и Парижская академия, по чувству патриотизма, приняла деятельное участие», — цитирует он Николая Ивановича Пирогова.

В 1858 году в Англии, а в 1859 — в США выходит учебник «Анатомия Грея: описательная и хирургическая теория», разработанный анатомом и хирургом Генрихом Греем и его коллегой Генри Виндайком Картером на основании изучения строения и изменений в человеческом теле, произведенных в госпитале Святого Георгия. Был издан и знаменитый иллюстрированный «Анатомический атлас Грея», выдержавший бесчисленное количество переизданий. И тут-то доброжелатели Пирогова принимаются обсуждать, что он, со своим атласом «Ледяной анатомии» — не более как имперская легенда. Однако в то время, когда в мире было накоплено уже достаточно информации об анатомии, физиологии и нервной системе человека, открытия просто «носятся в воздухе».

Известно, что на изобретенный Пироговым инструмент для операции на костях — остеотом, на который заявил права немецкий профессор Гюнтер. Заметим, что в России крайне деятельный Пирогов курировал завод медицинского оборудования.

На первенство в организации службы медсестер, которая начала действовать в России во время обороны Севастополя, еще в 1853 году, претендовали англичанки во главе с Флоренс Найтингейл, попавшей на войну с группой сестер милосердия в 1855 году. Знаменитая дочь моряка — прачка Даша Севастопольская все же прославилась на поприще сестер милосердия раньше на два года.

Солдата раненного бросят как собаку…

После производства за 1847 год более 80 операций под эфирным наркозом, Пирогов занялся систематизацией показаний, противопоказаний, последствий и осложнений этого метода. Он же впервые подробно описал тяжелые последствия эфирного наркоза, хотя знали о них и в Германии, и в США, и в Великобритании

Начал Пирогов и его единомышленники с изучения действия наркоза на себе, затем на животных, на здоровых людях, и только потом уже на пациентах. Он разграничил стадии наркоза (аналгезия; возбуждение; хирургическая и стадия пробуждения), воздействие эфира на центральную нервную систему, на людей разного возраста, последствия передозировки.

Кроме ингаляционного испытал внутривенный наркоз, эндотрахеальный, ректальный — эфирно-масляный (тут приоритет Пирогова не оспаривают — прим. авт.).

Несомненно, самой важной для человечества был первый (кавказский) и последующий — севастопольский опыт проведения анестезии в боевых условиях. Не стоит говорить только лишь о патриотизме ученых-медиков, которые стремились применить свои умения на войне. Именно военно-полевая хирургия, лечение в экстренных условиях способны дать наиболее достоверную выборку сложных и показательных операций и других медицинских манипуляций. Показать их эффективность и недостатки. И для этого любой настоящий ученый будет рисковать собственной жизнью. Именно в военных условиях Николаю Ивановичу Пирогову удалось сделать 10 тысяч операций под общим наркозом! Именно там он разработал технологию наложения гипсовых повязок при переломах.

На перевязочном пункте в ауле Салты в Дагестане (1847) он произвел 100 операций с использованием ингаляционного и в некоторых случаях — ректального наркоза. Тогда русские войска выступали под командованием графа Михаила Воронцова. После возвращения в Санкт-Петербург ученый написал «Отчет о хирургических пособиях, оказанных раненым во время осады и занятия укрепления Салты».

В 1847 году великий шотландский акушер и хирург Джеймс Янг Симпсон впервые применил наркоз с помощью хлороформа, открытого еще в 1831 году. Кстати, именно Симпсон 19 января 1847 впервые применил эфир для обезболивания родов у пациентки с узким внутренним тазом и считается родоначальником акушерской анестезиологии. Но он искал анестетик с менее резким запахом и более быстрым началом действия, чем у эфира. И уже 8 ноября 1847 года Симпсон впервые применил хлороформный наркоз для обезболивания родов, в результате которых появилась девочка по имени Анестезия.

Разумеется, действием хлороформа заинтересовался и Пирогов, который для операций в ауле Салты использовал только эфир. При операциях в Крыму хирург уже стремился использовать и эфир, и хлороформ. Последний всплеск популярности хлороформа был в пятидесятых годах ХХ века, но из-за массы осложнений, этот наркоз больше не применяли.

12 ноября 1853 года Николай Пирогов с группой единомышленников — врачами Тарасовым, Пабо, Ребергом, Боткиным, Обермиллером, Беккерсом, Хлебниковым, хирургами Каде и Тюриным приезжает в Севастополь для организации военно-полевых госпиталей. И тут взору хирурга открывается настоящий ад. Транспортировка раненых не организована: они свалены на телегах, словно дрова, без подстилок, без укрытий, под проливным дождем. С ужасом наблюдает он антисанитарию Бахчисарайского госпиталя. «…360 больных, положенных на нарах один возле другого, без промежутков, без порядка, без разницы, с нечистыми вонючими ранами возле чистых», — описывает он ситуацию в письме к супруге.

Затем Николай Иванович попадает в севастопольский госпиталь. «Я нашел с лишком 2.000 раненых, скученных вместе, лежащих на грязных матрацах, перемешанных, и целые 10 дней почти с утра до вечера должен был оперировать таких, которым операции должно было сделать тотчас после сражения», — пишет Пирогов в «Севастопольских записках».

Ранее на поле боя и в госпитали врачи оказывали прежде помощь тому больному, кто громче кричит. Пирогов впервые применил сортировку больных по состоянию (легких, средних, тяжелых, безнадежных) и месту ранения, отделил инфекционных, в том числе, гангренозных пациентов от других раненых. Легких после оказания первой помощи, отправляли лечиться в тыл. Остальным оказывали помощь на месте.

В доме купца Гущина в Севастополе располагался госпиталь для безнадежных, который не называли иначе, как «приют Харона», где командовал адаптировавшийся к «смертельным запахам» опытный фельдшер Тяжельников под надзором профессора Гюббинета. Помещение солдата туда было приговором, выживали лишь немногие. Но в чудодейственного доктора Пирогова солдаты верили настолько, что однажды принесли ему на носилках тело вместе с оторванной головой. Вдруг пришьет и солдат еще на что-нибудь сгодится? Но общее состояние медицинской помощи было угнетающим, и прежде любой анестезии и операции была нужна правильная административная организация процесса.

«Генерал-штаб-доктором действующей армии в Крыму состоял Шрейбер, который раньше был врачом в Чугуевском военном поселении, основанном Аракчеевым и руководимом по его «заветам».); до того, как будто и войны не было; не заготовили ни белья для раненых, ни транспортных средств и, когда вдруг к прежним раненым прихлынуло 6000 новых, то не знали, что и начать. За кого же считают солдата?— возмущается хирург. — Кто будет хорошо драться, когда он убежден, что раненого его бросят, как собаку».

Несомненной заслугой Пирогова, как организатора военно-полевой хирургии считается то, что он обязал обезболивать солдат и во время операции, и во время наложения гипсовой повязки. Наложение гипсовых повязок во время Крымской операции также было значительно модернизировано богатой военно-полевой практикой и позволило эвакуировать большую часть раненых с переломами конечности в тыл, избежав ампутации.

Он был, пожалуй, первым, кто заботился о рядовых, об удобстве пребывания в госпитале. И, разумеется, подавляющая часть операций была сделана с применением наркоза, в том числе хлороформом. Из 2000 операций ни одна не имела летального исхода.

Врачам, в числе которых были, кстати, и иностранные добровольцы, сочувствовавшие России (121 человек), в том числе 43 медика из США, на крымской войне пришлось очень нелегко. В своих «Севастопольских письмах к жене» Пирогов вспоминает, как вынужден был жить вместе с умирающим товарищем — врачом Сохраничевым.

«Я должен был перейти в одну комнату вместе с Обермиллером и Каде; от этого наша квартира была похожа на что-то среднее между казармой и госпиталем; возле нас лежал умирающий, и мы должны были, и обедать, и смеяться, и в шах играть, беспрестанно слушая стоны умирающего и видя его агонию; — ко всему привыкаешь; — я люблю переменять часто белье, теперь не переменяю его по шесть и по семь дней; любил окачиваться холодной водой, — теперь не умываюсь иногда по целым дням. Бедный Сохраничев!» — сетует хирург.

На войне умирали сестры милосердия, которые впервые в России приняли участие в уходе за ранеными. Организацию работы этой службы также проводил Пирогов, внимательно надзирая, чтобы не было романов сестер с пациентами. Он же учил сестер оказывать помощь больным так, чтобы не заразиться самим. Пирогов же организовал сестринскую службу транспортировки раненых. При своей загруженности он умудрялся читать врачам лекции по военно-полевой хирургии. Одним из слушателей курса был Лев Толстой.

Принципы, разработанные Пироговым для анестезии, использовались и в дальнейшем, хотя их значительно модернизировали. «Но главное, то, что именно Пирогов с его разработкой теории и практики анестезии во время войны впервые сделал хирургию не орудием пыток, а истинным спасением для солдат, избавив их от смерти во время болевого шока», — объясняет врач «Скорой помощи» Ольга Сапунова. — «Ведь медицина и должна, прежде всего, заботиться о пациенте, а уже потом — об экономической эффективности тех или иных методов».