На днях заммэра столицы по социальным вопросам Леонид Печатников во всеуслышание заявил, что физиотерапия не нужна госмедицине, так как не лечит ни одного заболевания. И теперь, с легкой руки страховщиков, ее вытесняют в «народное хозяйство». В моду у обеспеченных слоев населения входит и медицинский туризм. Здоровье становится роскошью для богатых.

Выгодней всего — не долечивать!

У всех еще в памяти время, когда генетику объявляли продажной девкой империализма, теперь же чиновники пытаются объявить «вне закона» бесплатную реабилитацию пациентов, в том числе, и физиотерапию. С экономической точки зрения причина банальна: при нынешних расценках ОМС денег не хватает на элементарные меры по спасению населения от «острых» случаев. Правда, ее все же можно получить по ДМС, или в шикарном отделении Европейского медицинского центра, бывшим президентом которого являлся до вступления в должность Леонид Печатников.

Можно, правда, получить сеанс физиотерапии подешевле — в фитнес-центрах и косметических салонах, закупивших физиотерапевтических приборов, и переманивших к себе сокращенных массажистов и инструкторов ЛФК.

Часть приборов, используемых при физиотерапии, действительно, устарели, но отрасль во всем мире развивается семимильными шагами и уже не отделяется от реабилитации. Мнение о том, насколько сейчас актуальна физиотерапия, ИА REGNUM попросил высказать Андрея Звонкова — врача-терапевта неотложной помощи и автора книги «Анализы и диагнозы, это как же понимать?».

Физиотерапию Андрей Звонков изучал и в медучилище, и в институте, и имел возможность увидеть, как подходы к ней со временем изменились в сторону экономической целесообразности. При этом целесообразность восстановления пациентов в работоспособное состояние, почему-то чиновниками не рассматривается.

— Физиотерапия это — совокупность методов воздействия на кровообращение, лимфологию, мышцы, обмен (через облучение) или локальное воздействие. Ингаляции нынче отошли к пульмонологам и дневным стационарам. Выгодна ли она государству? Я вообще не поддерживаю идею самоокупаемости и рентабельности в медицине, — пояснил Звонков. — Если так ставить вопрос, исцелять невыгодно. Зато выгодно всех загонять в хроники и цеплять на крючок постоянной необходимости обследоваться и лечиться. Увы, все устаревает. Книги профессора Феликса Войно-Ясенецкого (архиепископа Луки) ценны и сейчас, но уже не как спасительное руководство по хирургии, а в аспектах развития хирурга его поливалентности. С широтой применения антибиотиков необходимость в таком широком использовании гнойной хирургии отпала. Так же и с ФТО, оно оказывается актуальным при реабилитации запущенных или тяжелых больных. Для них это — возможность прожить подольше или справиться с заскорузлыми проблемами, хирургическое лечение которых невозможно и обычная терапия неэффективна. Что касается физиотерапии, это — отросток медицины конца XIX начала ХХ века, когда не было еще ни гормонов, ни антибиотиков, а основная философия медицинской помощи, особенно, в реабилитации, была ориентирована на общеукрепления и иммунотерапию. ФЗТ это — эссенция курортологии, вытащенная из курортов в города и поликлиники. И из бесплатной медицины ее выталкивают, чтобы дать возможность подняться платной. К сожалению, медицину оторвали от социальной помощи. Ведь милосердие и выгода — несовместимы.

Если государство не возьмется за возрождение медицины, то выход из ситуации Андрей Звонков видит в возрождении земств, которые появились в России вскоре после отмены крепостного права. Тогда земское самоуправление, в которое входили община, церковь и местные меценаты, нанимало врачей и оплачивало их помощь для всех жителей. Однако врач практиковал и частным образом. Да и часть услуг были платными. Сейчас по закону возможно для частных консультативных услуг нанять и врача терапевта, и массажиста, и инструктора ЛФК. Жители той или иной местности могут, таким образом, сами оплачивать свою медицину. Также вполне реально привлечь инвесторов и организовать отделения ФТО на турбазах и в пансионатах. Главное, набрать штат специалистов.

Физиотерапия и реабилитация. Близнецы-братья

Хочу заранее предупредить, что в данной статье физиотерапия от восстановительного лечения, курортологии и всех видов немедикаментозной и не хирургической реабилитации неотделима. Во всем мире ее считают необходимой, а вовсе не «дополнительной» составляющей лечения серьезных заболеваний «с использованием аппаратов сомнительной эффективности».

— Пик выпуска аппаратуры ФТО был в 90-х, потом он пошел на спад,- рассказывает кандидат медицинских наук невролог и физиотерапевт 11-й городской клинической больницы Семен Гальперин. — Однако в серьезных ведомственных учреждениях импортная аппаратура например, фирмы Сименс, закупается, и для электро-, и для ультра-звукового лечения. Она разрешена к применению и в Японии, и в США, где действительно надо пройти серьезные проверки. Некогда в США, пытались ввезти аппаратуру для электропункнтурной диагностики по методу Фолля, но после исследований выяснилось, что она не эффективна.

Евгений Чмыр, гинеколог: «Гинекология сейчас переживает практически ренессанс физиотерапии. В репродуктивной медицине эффективность всех наших хирургических вмешательств, несмотря на внедрение современных технологий, увеличивается уже не такими темпами, как хотелось бы. И здесь невольно вспоминаются ВЛОК (внутрисосудистое лазерное облучение крови), СМТ (синусоидально модулированные токи), санаторно-курортное лечение».

В 2012 году кабинеты и отделения физиотерапии стали закрывать и сокращать — уже с одобрения страховых компаний, как в больницах, так и в поликлиникам. Причем вместе с грязелечебницами и бассейнами.

— Я не знаю ни одного заболевания, которое может вылечить физиотерапия, — заявил Леонид Печатников на встрече с жителями юго-восточного округа столицы. — Например, раньше мы не умели оперировать межпозвоночные грыжи, вот и придумывали разные ухищрения, а зачем она нам теперь? Это я говорю, как врач…

Последствия позиции заммэра уже сказались на физиотерапевтических отделениях многих детских и взрослых поликлиник столицы. Сокращают ФТО и поликлиниках, и в больницах. Так в многопрофильной скоропомощной 52-й ГКБ на семь корпусов остался всего один массажист. Что же это за отрасль, которую для повышения лечебного эффекта следует перевести на коммерческие рельсы?

— Во всем мире физиотерапия относится к специальностям среднего медперсонала, в США и в большинстве западных стран также существуют врачи-реабилитологи, и небольшая часть врачей, проходящих специализацию по физиотерапии в узких областях медицины, — поясняет Гальперин. К сожалению, эта методика пока не отработана. И лишь в странах Восточной Европы и так называемого «третьего мира» физиотерапия является чисто врачебной специальностью. Но дело даже не в определениях — реабилитация — часть физиотерапии, или наоборот. Говорить о том, что физиотерапия не эффективна, тоже нет оснований. Существует достаточно ситуаций, когда без нее не обойтись, например, при тех же болевых синдромах. Леонид Печатников не понимает, зачем проводить консервативное лечение пациента с жалобами на боли в спине, когда достаточно вырезать ему межпозвоночный диск.

Увы, хирургическое вмешательство не является панацеей от рецидивов и осложнений. Нельзя забывать о том, что оно отразится на качестве жизни пациента и потребует более долгой реабилитации.

— В наше время медицина развивается так, что операция — последняя, крайняя мера. И если можно обойтись более консервативными методами, то и применяют именно их, — объясняет доктор Гальперин. — Да и восстановление в этом случае идет быстрее. Конечно, прооперировав пациента, выписать его из клиники можно достаточно быстро. Вопрос — куда? Кто будет заниматься больными, перенесшими инсульт, инфаркт, реабилитацией пациентов рассеянным склерозом? — В развитых странах пациент после таких вмешательств отправляется в отделение реабилитации. В мире идет большой подъем реабилитации, — рассказывает Гальперин. — С одной стороны, это — восстановление работоспособности, с другой — предупреждение рецидивов, рисков тяжелых осложнений и смертности.

К сожалению, по части доказательности, физиотерапия сильно отстала от фармакологии, которая не скупится на дорогостоящие исследования по этой части. Сейчас доказательствами эффективности физиотерапии и реабилитации серьезно занялись в Австралии и Новой Зеландии.

По моим сведениям, в России эффективность методов физиотерапии в последний раз исследовалась в 1930-1950 годах. Однако преемственность в ее использовании прослеживается от йоговских праноям (дыхательных упражнений) до дыхательной гимнастики по Стрельниковой и Бутейко. Для применения этих методов необходимо всего лишь обучить специалистов, а создание реабилитационного центра требует куда меньше вложений, чем фармакологическое предприятие. Впрочем, доктор Гальперин не разделяет слишком восторженного отношения к этим широко разрекламированным практикам, которые их изобретатели посчитали панацеей от всех бед…

— Обучение врачей-реабилитологов в России только начинается, — комментирует ситуацию доктор Гальперин, — И легче всего подготовить такого врача из физиотерапевтов, уже обладающих необходимой широтой кругозора. Переподготовка длится те же 516 часов. По закону — переквалифицировать в физиотерапевтов и реабилитологов легче всего неврологов. Переобучение врачей других специальностей достаточно проблематично.

Как должна работать реабилитационная бригада

— Для многих патологий реабилитация необходима, — объясняет Гальперин. — Людей надо обучать пользоваться механическими приспособлениями для облегчения передвижения, учить ходить и двигаться. Она снижает острое состояние, борется с болевыми синдромами и помогает людям адаптироваться к нормальной жизни. Куда же попадает пациент после инсульта, инфаркта или подобной операции в России? ИА REGNUM провел опрос среди десятка руководителей московских поликлиник о том, как у них происходит реабилитация пациентов с травмами, перенесших инфаркты и инсульты (ОНМК). Вполне отдавая себе отчет, что в регионах, особенно, в небольших городах и поселках дело обстоит куда хуже, мы выяснили, что и в столице люди зачастую оказываются беспомощными после стабилизации острого состояния и их шансы остаться инвалидом, так и не получив реабилитации, весьма велики.

При многих поликлиниках открыты отделения восстановительного лечения и система дневных стационаров. Некоторые справляются с нагрузкой, в другие же пациентам приходится два месяца дожидаться своей очереди. Врачей в них не хватает, а больных отбирают по принципу… «наименьшей летальности» и без выраженной сосудистой патологии. Увы, начинать реабилитацию через два месяца — необратимо поздно, так как наступает инвалидизация, и человек теряет шанс на возврат к нормальной жизни.

— В США пациентом, который перенес инфаркт, инсульт, или хирургическое вмешательство занимается реабилитационная бригада из 11 человек, куда входит семейный врач, медсестра, которая выполняет процедуры и следит за его состоянием, психолог, специалисты по дыхательной, речевой, трудотерапии, и обязательно физиотерапевт и реабилитолог. Эти специалисты либо сами приезжают к пациенту, либо его привозят к ним, — рассказывает доктор Гальперин. — Существует преемственность этапов лечения. В таких условиях можно лечить амбулаторно, не то, что у нас. С одной стороны закрываются стационары, с другой — снижается доступность амбулаторной помощи и… начинается медицинский туризм. Конечно, та же всемирно известная берлинская университетская клиника Шарите с ее огромным и одним из лучших в мире отделением физиотерапии будет благодарна реформаторам. Именно там, кстати, восстанавливалась Юлия Тимошенко.

Как пояснил Гальперин, все страховые компании в развитых странах — и государственные, и бесплатные — для госслужащих, и частные — в разном объеме, но обязательно оплачивают гайдлайн (guide-line — международные стандарты лечения — прим. Авт. ) по лечению болей в спине, или по восстановлению после хирургического вмешательства. В стандарт входит и реабилитация, в том числе, ФТО.

— В ФТО у нас смещены акценты, — поясняет Семен Гальперин. — Это — проблема не только ФТО, но и в кардиологии, в которой достаточно препаратов, не имеющих доказательства эффективности. Как и в неврологии, где, в большинство стандартных методов лечения входят ноотропы, нейропротекторы, тот же Мексидол. Они же, не взирая не недоказанную эффективность, включены список бесплатных лекарств. На них затрачиваются куда более серьезные деньги, чем на физиотерапию, так как больные к ним привыкли. А внедрение новых методов и строительство сосудистых центров идет сейчас медленно. Но что, в таком случае, происходит с нашими неврологическими больными? Почему, чтобы получить помощь им надо дождаться скоропомощного состояния?

Конечно, одним из важнейших направлений физиотерапии является реабилитация пациентов с инсультами (ОНМК).

— У нас практически не лечат больных с признаками поражения ствола головного мозга (ФАСТ-тест -"Лицо-Рука-Речь-Тест" — прим. Авт.), — констатирует Андрей Звонков. Если он не выходит из этого состояния за 24 часа, то последующие две недели за ним даже не ухаживают (так было с мамой). Хотя нам и удалось ее госпитализировать, но ей ничего не сделали, даже тромболизис. Если б не мы, она б сгнила и умерла в первые 21 день. И теперь она с трудом привыкает к своему беспомощному состоянию.

Как поясняет доктор Гальперин, восстановление пациентов возможно и после ишемического, и после более тяжелого — геморрагического инсульта, но для того, чтобы это вошло в систему оказания государственной медицинской помощи, необходимо создать условия для работы врачей. К сожалению, на данный момент провалилась система «Доктор рядом», и проект «Миллион сельскому доктору», так как оказавшиеся в сельской местности врачи сталкивались с такими сложностями на местах, что готовы были вернуть государству эти деньги.

И все же, хочется верить, что государство, наконец, решится вкладывать средства в свое главное богатство — в человека, и идеалом для него будет здоровый, а, значит, работоспособный гражданин.