О необходимости фельдшерско-акушерских пунктов в сельской местности много спорят. Одни считают их панацеей — в условиях острого дефицита медицинской помощи и хороших дорог, другие призывают открывать амбулатории и привлекать больше врачей. Однако лицензирование ФАПов — процесс довольно сложный, а набор медикаментов в них — самый простой.

Андрей Колеров. Два черепа. 1991

Одна фельдшер на три села

Для начала вспомним, для чего существуют ФАПы на селе. Большую часть рабочего времени фельдшера ФАПа должна занимать профилактическая работа с населением, в том числе профилактические прививки, а также — патронаж беременных и новорожденных, первичный прием, осмотр в процессе лечения заболевания (проверка выполнения назначений врача), оказание экстренной доврачебной помощи.

Население сельской местности привыкло к тому, что вызвать фельдшера можно и в ночное время. Хотя в последний год фельдшерам все чаще помогают бригады скорой помощи. И это является несомненным плюсом.

«На машины для ФАПов мало кто из нас заработал, но даже те, кто умудрился купить их по программе «Земский фельдшер», не очень сильно радуются, — рассказывает ИА REGNUM бывшая сотрудница ФАПа из Башкирии, — ведь далеко не все авто могут проехать по нашим дорогам. В результате многие больше ремонтируются, чем ездят. Мне же и в проливные ливни приходилось попадать, и в буран, и к алкоголикам на вызов попадать, которые, даже давно меня зная, умудрились вести себя неадекватно. И не думайте, что я — исключение. В последнее время меня муж возил на вызовы, а получала я всего 12 тысяч рублей. Бензин никто не компенсировал, ходить уже стало тяжело. Вот я и уволилась».

У большинства фельдшеров ФАПов практически нет конкурентов. Например, из 882 ФАПов Омской области 245 — не укомплектованы медиками. По информации на портале депутата Госдумы Олега Денисенко, в Омской области в этой ситуации умудрились сократить еще 19 фельдшеров ФАПов, в том числе и отучившихся незадолго до сокращения на курсах для получения более высокой категории. «Остается только сжечь диплом!» — пишет в обращении к депутату одна из сокращенных, приехавшая в село работать в ФАПе пять лет назад и купившая там дом.

В Тульской области, по данным Тулстата, за 15 лет численность среднего медицинского персонала снизилась с 19,7 до 15,4 тысячи человек. Теперь на 100 тысяч населения приходится 101,5 фельдшера и медсестер, в то время как 15 лет назад — 114,7.

Между тем и состав пациентов в селах меняется. Молодые жители сельской местности выезжают работать в Москву, вместо них приезжают дачники, многие из которых живут в «брошенных» местными жителями деревнях практически круглый год.

Что эта ротация дает сотрудникам ФАПов? Количество пациентов фактически не уменьшается, ведь дачники тоже обращаются к фельдшеру. Но чаще всего по зоне медобслуживания они прикреплены к другим медучреждениям по ОМС и не входят в отчеты.

«У нас в районе ФАП — единственная дама с одной таблеткой на все село! Вернее, на три села! Чего там лицензировать? — поделился с ИА REGNUM житель Липецкой области. — ФАП делит здание с почтой. Аптеки при нем нет, я за таблетками ездил в Лебедянь — за 20 км. Из 1500 местных жителей у нас постоянно проживают от силы 300. Остальные подались на работу в столицы. Зато дачников из Москвы и Санкт-Петербурга сосчитать невозможно! Все ходят к фельдшеру, ибо больше-то и не к кому идти. Может срочный укол сделать, если сердце болит, или еще что-то, требующее безотлагательной помощи, а дальше уж — пациента сажают в машину и в город везут. Машины, конечно, не у всех есть, соседи стараются скооперироваться. Но вообще похоронить человека нынче легче, чем лечить…»

Вот такой взгляд человека, который сам неоднократно на машине вывозил односельчан в город за медпомощью. Заменить пожилую даму-фельдшера на ее посту некому. Что при среднестатистических условиях работы сотрудников ФАПов неудивительно.

«Наша деревня расположена через дорогу от города, — рассказывает один из фельдшеров ФАПов, расположенных в Башкирии. — Воды на ФАПе нет, хотя по деревне идет водопровод от города. Однако у сельсовета вечно нет денег».

Как выяснилось, доставка воды, дров, перебои с электричеством, туалет «во дворе» и печное отопление для многих сотрудников ФАПов такие же обычные будни, как и заполнение разнообразной отчетности, которая отрывает время от живых пациентов. Вероятно, многие городские жители и вообразить не могут, что многие сельские ФАПы в XXI веке больше напоминают избушку на курьих ножках, где можно проводить исторические экскурсии.

Однако в наше время они предпочтительнее, чем амбулатории — заведения, которые предназначены для оказания внебольничной медпомощи. Ибо в амбулатории должен принимать врач, а в ФАПе — достаточно фельдшера и акушерки. При том, что дефицит медиков и с высшим, и со средним образованием на селе неуклонно нарастает.

Так же обстоит дело с ремонтами помещений. Часто фельдшеры сами приводят их в порядок, да еще и за свой счет. Но увольняться при этом не спешат. Одним жаль пациентов, другим страшно остаться без работы вообще. И даже мебель в отдаленные ФАПы зачастую приносит население подведомственных сел и деревень. Ставки санитарок во многих ФАПах зачастую сокращены, кое-где оставлено полставки.

Строительство «повышенной социальной значимости»

Как проходит аттестация и лицензирование старых ФАПов, которые делят помещение с сельскими школами, почтой и даже частными домами, пользуются печным отоплением и привозной водой, остается загадкой.

Требования к состоянию и оснащению фельдшерско-акушерских пунктов постоянно растут. По закону, ФАП должен иметь лицензию на следующие виды деятельности: «лечебное дело», «акушерское дело» (если в штат удалось «заманить» акушерку). Проверяют наличие необходимых лицензий, как и санитарное состояние и укомплектованность медоборудованием довольно регулярно. ФАПы без лицензий попросту закрывают до устранения противоречий представители Роспортребнадзора, районной прокуратуры и пожарные.

Зачастую ФАПы остаются без лицензии из-за того, что не успевают оформить право собственности и другие документы на помещения, в которых расположены. Почему они должны заниматься этой работой сами, а не с помощью юристов ЦРБ (центральных районных больниц) как подотчетное звено, также не совсем понятно.

Какие помещения должны быть в ФАПах по нормативам? Как минимум кабинет приема (кабинет фельдшера-акушера), смотровой и процедурный, а также — помещение для персонала, место ожидания для пациентов, санузел, санитарные (комната инвентаря уборщицы (КИУ), санитарная/стерилизационная) и технические помещения (электрощитовая, ИТП (индивидуальные тепловые пункты).Увы, далеко не каждый ФАП может позволить себе подобное.

Однако сдвиг в лучшую сторону наметился. Например, в Тульской и в Тамбовской областях в 2015—2016 годах организуют закупки удобных и относительно недорогих модульных ФАПов. Так, в Заокском районе Тульской области их приобрели для сел Малахово, Дмитриевское и Волковичи и уже возвели.

Зачастую проекты ФАП овоказываются настолько неудачны, что компенсации по недоработкам приходится требовать через суд, как это случилось в Приморье со 130 модульными сооружениями. Думаю, виной всему — безграмотно организованные тендеры, у которых основной показатель для закупки — цена сооружения, а вовсе не его качество и соответствие всем требованиям. То, что ремонтировать сомнительный проект будет дороже, чиновников вовсе не смущает. Организуют еще один тендер.

Бывает, что и удачные модульные ФАПы возводятся с нарушением технологических требований: то крыша протекает, то стены крошатся, то теплоизоляция практически отсутствует (информация из многочисленных форумов фельдшеров ФАПов, а также исковых заявлений в суды). А за подключение их к канализации, водопроводу и электроснабжению приходится бороться.

Почему не закрепить обязательность бесперебойного выполнения всей технологической цепочки законодательно, или ввести убедительные штрафные санкции за нарушение условий договора по возведение типового модульного ФАПа в «типовом» договоре подряда, остается загадкой. Разрешительные документы на все вышеперечисленные этапы строительства должны быть оформлены еще до его начала. При должном контроле со стороны Минздрава и муниципалитетов еще в процессе возведения подрядчикам было бы куда проще делать все «как надо, а не как им удобно».

Очень помог бы в этом процессе и народный контроль, ведь жители и старосты сами заинтересованы, чтобы в месте их проживания был ФАП, сотрудники которого могли бы обеспечить необходимый эпидрежим и регулярную доврачебную помощь и детям в школах, и взрослым.

В некоторых областях в ФАПы действительно закупают дорогое оборудование, учат сотрудников на нем работать, строят для них модульные здания, либо же — чинят крыши и проводят косметический ремонт. Такая ситуация, например, в Брянской области, где насчитывается 21 фельдшерско-акушерский пункт.

У нас фельдшеров ФАПов постоянно обучают чему-то новому, — делится с ИА REGNUM сотрудник Брянской ЦРБ (центральной районной больницы). — Например, им преподавали целый курс по новому оборудованию в конце марта. Кардиографы поставили дорогие, другое новое оборудование, глюкометрами обеспечили, кардиомаркерами, не говоря уже про пеленальный столик с подогревом и весы.

Чем богаты ФАПы: план по валу, йод, зеленка и бинты

Если фельдшерско-акушерский пункт по минимуму снабдили всем необходимым, то сверху спускают план по посещениям пациентов на дому, случаям оказания экстренной помощи и количеству профилактических прививок в год. Единообразия в планах по количеству обратившихся пациентов нет.

Напомним, что фельдшера ФАПов должны принимать участие в текущем санитарном надзоре за учреждениями для детей и подростков, коммунальными, пищевыми, промышленными и другими объектами, водоснабжением и очисткой населенных пунктов. Бывает, что план перекрывает количество живущих в два раза.

К сожалению, в отчет о проделанной работе нельзя включать пришедших за помощью граждан зарубежных стран, а если говорить проще — сезонных рабочих из Средней Азии и их детей.

При этом многие из них живут в подотчетных ФАПу селах 11 месяцев в году и должны быть обследованы и на предмет выявления инфекционных заболеваний, например, туберкулеза и других инфекций.

Но в отчеты для ОМС «иностранцы» не входят, и никто фельдшерам за эту работу не платит. Но если они не будут это делать, эпидрежим может серьезно пострадать.

Одним из важных назначений ФАПов является обеспечение граждан, пользующихся ДЛО, необходимыми медикаментами. Также на ФАП могут возлагаться функции аптечного пункта по продаже населению готовых лекарственных форм и других аптекарских товаров. Что происходит на самом деле?

Еще в советское время при многих ФАПах были аптечные пункты, в которых можно было купить некоторые средства первой помощи. Возможно, аптеки при фельдшерских пунктах стоит опять сделать государственными? Этот вопрос ИА REGNUM задало фармэксперту Оресту Борисовичу Ибрагимову.

«Опыт организации аптечных организаций за счет бюджета нам широко известен с советского прошлого, — комментирует ситуацию Орест Ибрагимов. — Бинты, йод и зеленка — это стандартный набор наших бывших аптек. Конечно, аптеки всем ФАПам нужны. Причем не бюджетные. Было бы правильнее присвоить ФАПам статус социально значимых учреждений, потому что рентабельность их очень низкая, и, разумеется, дать облегчение по налогообложению. Ведь фельдшер имеет статус ИП со всеми вытекающими экономическими последствиями. Хочу заметить, что наши медицинские организации, оказывающие медицинские услуги населению, имеют льготы по налогам, а ФАПы не имеют».

Второй вопрос, что требования, которые предъявляют к ФАПам, выполнить сложно. Они ограничены по площади занимаемого помещения, возможно, им негде сделать комнату с решеткой на окнах для хранения лекарств.

ИА REGNUM : Проблема с помещениями для многих ФАПов, действительно, крайне актуальна.

— Возможно, им следует разрешить иметь какой-то минимальный набор лекарств первой необходимости для продажи населению. Но облегчить лицензирование аптечной деятельности отдельным постановлением. Было бы очень неплохо создать госпрограмму через уполномоченного дистрибьютора, и при поставках лекарств на ФАП увеличить срок товарного кредита на закупленные лекарства (с учетом срока их хранения) с 60 до 90 дней. Тогда уже фельдшер сможет позволить себе купить для ФАПа — и обезболивающие препараты, и антибиотики.

В ФАПах, где аптеки открыты, прибыль от продажи лекарств рассчитывается в каждом случае отдельно.

В одних районах фельдшерам дают карточки с 10%-ной скидкой на лекарства, которые они и закупают на свои деньги в центральной аптеке.

Таким образом, и предполагаемая прибыль от реализации лекарств у них 10%. У других схема закупки централизованная, зато выручка зависит от суммы. При продаже лекарств от 5 тысяч — 7%, от 5−20 тысяч— 8%, от 20 тысяч — 9%. А теперь представим, сколько раз надо сходить в аптеку не слишком обеспеченным пенсионерам, чтобы дотянуть хотя бы до 5 тысяч рублей! Вряд ли аптека при ФАПе отважится в такой ситуации держать для продажи дорогостоящие медикаменты.

Минимальный набор лекарств для приема населения, а также наборы «АнтиСПИД», «Антишок» и другие необходимые, есть у каждого фельдшера лицензированного пункта в так называемой укладке.

Во многих ФАПах, как уже писало ИА REGNUM , укладки настолько бедны, словно сам ФАП переместился в лихие 90-е, когда родственник, сопровождающий пациента в больницу, стремился срочно выяснить у медперсонала отделения, какие лекарства купить в первую очередь. Невозможностью вылечить пациента имеющимися средствами объясняется и отток врачей в эмиграцию в те же годы.

В некоторых регионах России с 90-х, похоже, ничего не изменилось. Стоит вспомнить, как в середине июля уволился главврач Соликамской районной больницы Андрей Лукьянченко. Решение об уходе он объяснил невозможностью продолжения работы в «условиях, созданных руководством здравоохранения Пермского края и ТФОМС по фактически полному уничтожению первичной медико-санитарной помощи сельскому населению района».

По его данным, за два года финансирование Соликамской ЦРБ урезали более чем на 40 процентов — c 41,6 млн до 24,1 млн рублей. Теперь в больнице нет лекарств, перевязочного материала, «расходников» для лаборатории.

«Мне стыдно за сельское здравоохранение, которое я возглавляю в Соликамском районе… Мне стыдно перед медицинскими работниками больницы, и не только медицинскими, что на фоне дорожающей жизни я не могу платить достойную зарплату, — написал Андрей Лукьянченко на своей странице в сети Фейсбук. — Я не представляю, как на 10 тысяч могут жить санитарки, платить коммунальные услуги, питаться, растить детей… На протяжении последних двух лет только одно: оптимизируйтесь, сокращайтесь. Да куда уже?»

«Сельское здравоохранение уничтожается. И не только сельское. Нет родильных домов в городах Чердынь, Красновишерск, — пишет Лукьянченко. — Великие маршрутизаторы и оптимизаторы Пермского здравоохранения не одиноки. За последние 1,5 месяца общался с медицинскими работниками буквально от Калининграда до Владивостока. Везде одно и то же. Надо что-то делать… Пока вижу один выход — срочно возвращать учреждения здравоохранения в муниципальные руки. Местные законодатели не дадут уничтожить медицинскую службу. Они сами там живут и работают. Это я как депутат Соликамской городской думы и как ВРАЧ говорю».