Куда ведёт «особый путь» аптеки России?

Лекарственное страхование, как его и обещали

В большинстве развитых стран система лекарственного страхования (ЛС) для амбулаторных пациентов существует уже давно. Государство берет на себя заботу о доступности лекарств для незащищенных слоев населения, выделяя на ЛС часть отчислений на ОМС. Особенно важно, что это дает пациентам возможность купить более эффективные лекарства из числа новых научных разработок. Фактически обязательное лекарственное страхование улучшает демографическую ситуацию в стране и резко снижает… склонность населения к самолечению.

Системы компенсации за лекарственные средства, выписанные врачом, в разных странах отличаются друг от друга. В некоторых — пациенты должны доплачивать за лекарства, купленные по рецепту.

Например, фиксированные 7 фунтов стерлингов в Великобритании (567 рублей по нынешнему курсу). Во Франции — 35% и 65% от цены лекарства — для социальных льготников, в зависимости от тяжести заболевания. В Дании доплата — 0, 25 и 50%. В Германии лекарственная страховка делается на случай болезни, и доплачивают за лекарства только работающие граждане, а пенсионерам и инвалидам они выдаются бесплатно.

В Англии и Чехии на социальную страховку имеют право пациенты государственной службы здравоохранения. В Испании — лица старше 65, в Норвегии — старше 66 и болеющие определенными заболеваниями.

В России обсуждение возможностей лекарственного страхования ведется с начала девяностых годов ХХ века. В 2010 году такой проект разработал ФОМС, еще не рассчитывая, что страна перейдет на одноканальное финансирование. С 2010 года пробные варианты этой системы разрабатывали разные фармакологические компании. В 2012 году министр здравоохранения Татьяна Голикова, наконец, пообещала скорый переход на систему лекарственного страхования, напоминающую развитые страны.

Увы, обещанное к 2015 году расширение списка подлежащих лекарственному страхованию так и не произошло. Пока что оно существует только для 6% льготников. При этом для всех аптек, вне зависимости от форм собственности, устанавливалась самая минимальная наценка на лекарства, относящиеся к перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Однако сам список ЖНВЛП достаточно скромный, и как бы ни были низки наценки ЖНВЛП, глобальной проблемы обеспечения лекарствами населения он не решает.

Не справляются с лекарственным страхованием льготников и региональные бюджеты. В 2014 году сократили даже список льготных категорий пациентов. И даже если бы новый министр здравоохранения Вероника Скворцова захотела ввести обязательное лекарственное страхование, то денег в бюджете для этого все равно бы не нашлось.

На сегодняшний день, по утверждениям аналитиков, региональное обеспечение составляет всего 50% от реальной потребности льготников в лекарствах. Между тем эти самые 6% льготников являются единственной группой, на которой «обкатывается» российская система обязательного лекарственного страхования.

Разговор о ДЛС — дополнительном лекарственном страховании вести и вовсе пока бесполезно. Страховые компании от него оказываются в убытке, так как страхующиеся граждане не проходят обязательного медобследования, но точно знают, что лекарства и в серьезном объеме им скоро понадобятся. Впрочем, и спрос на ДЛС в кризис стремится к нулю.

Что касается страховых компаний, невольно возникает вопрос: зачем государству столько посредников для страховки собственных граждан? Закономерно, что о собственной прибыли они заботятся больше, чем о состоянии здоровья застрахованных, хотя и заинтересованы в нем.

Увы, социальная роль лекарственного страхования и обеспечения, если им займутся частные страховые компании, будет окончательно уничтожена.

Почему отечественные препараты медленно завоевывают рынок?

В 2015 году покупательная способность большей части граждан РФ оказалась снижена до такой степени, что, даже серьезно заболев, им приходится выбирать: покупать ли дорогое лекарство, которое выписал врач, или же воспользоваться более дешевым аналогом, то есть дженериком. Хотя зачастую, как это выяснила проверка Минздрава, дженерики стоят дороже оригинала.

Проверки прокуратуры во всех российских городах и весях свидетельствуют о вольном разбросе цен на все лекарства. Как это выяснило ИА Regnum, аппетиты продавцов лекарств растут также и по степени отдаленности от центра. И если бы не сотрудники прокуратуры, остановить процесс было бы невозможно. А если вспомнить о том, что далеко не все лекарства попадают в список ЖНВЛ, то на рост цен на некоторые лекарственные средства пока еще законов не придумали. И это вряд ли поможет прокуратуре наводить порядок в ценах.

Даже открытие нескольких новых крупных фармпредприятий (в Подмосковье «ЗиО — Здоровье”(противоопухолевые и другие препараты), «ЮграФарм” в Тюмени (растворы для инфузий)), ФОРТ (выпуск инсулина) в Рязанской области, «Фармасинтез» в Иркутске (противотуберкулезные лекарства)) на аптечных ценах на лекарства никак не сказалось. Как объясняют специалисты отрасли, пока что доля отечественных лекарств очень мала, и нашим фармпредприятиям еще далеко до полного перехода на отечественную продукцию.

Более того, некоторые дженерики по ценам обгоняют оригиналы. Объяснить сей факт скачками курса рубля относительно доллара теперь затруднительно. Ведь упаковку в рамках «ответа на санкции» — для этих лекарств теперь тоже делают в России. Вероятно, теперь за дело должны взяться регуляторы цен и осуществлять контроль более рьяно. Между тем наличие в стране собственных фармпредприятий — это обязательное условие для лекарственного страхования.

А теперь вспомним об отечественном инсулине, ведь новыми заводами по его производству так гордились разработчики и чиновники Минздрава. Основными производителями инсулина в России являются: фармацевтическое предприятие ОАО «Фармстандарт», институт биоорганической химии имени академиков М. М. Шемякина и Ю. А. Овчинникова РАН и ОАО «Национальные биотехнологии». За рубежом лидируют французская фармацевтическая фирма Sanofi, датская компания NovoNordisk и американская — EliLilly. А теперь давайте сравним цены на инсулины производства разных стран:

Как мы видим, в самой верхней ценовой категории — немецкий инсулин длительного действия, в самой нижней — датский и российский — среднего действия. Будут ли заинтересованы российские частные аптечные сети в покупке именно российского инсулина? Кстати, орловский завод фактически фасует немецкий инсулин. Где уж там держать цены?

Доверия у покупателя к отечественным инсулинам пока что тоже маловато, и если есть альтернатива — купить норвежский или датский в той же ценовой категории, то выберут его. И пока что санкции не распространились на зарубежные лекарства. Куда сложнее дело обстоит с ценами. На сайтах многих аптек стоит предупреждение: «Цена лекарства определяется датой закупки»!

Кстати, совсем недавно сторонники отечественной фармакологии попытались провести в Думе законопроект о том, чтобы ни одно лекарственное средство из тех, что производится в России, не закупалось за рубежом. В пылу борьбы с фальсификатами в «расстрельный список» включили и те лекарства, которые по разным причинам не сертифицированы в РФ, зато эффективно помогают пациентам.

Кстати, отсутствие российского сертификата зачастую объясняется тем, что зарубежное фармпредприятие просто не интересует наш рынок, и его управленцы не считают нужным тратить время и деньги на его российскую «прописку». Некоторые предприятия хорошо понимают, что им для расширения рынка не хватает мощностей.

Понимая ситуация, наши законотворцы все же сделали исключение — для лекарств индивидуального использования, но такое, что «по дороге» к вожделенному препарату пациент может запросто попасть на тот свет.

Во-первых, пациент может покупать лекарство только сам! Неважно, может ли он встать с кровати и лететь или ехать.

Во-вторых, если это все-таки сделает курьер (а такие закупки на 5−10 человек нынче очень распространены), или даже сам пациент, у него на руках должна быть справка от лечащего врача, подписанная заведующим поликлиникой, с печатью местного и федерального Минздрава. Без справки курьер, да и сам пациент могут попасть на 5 лет в места не столь отдаленные, ведь ясно, что возьмут они не одну упаковку препарата.

Возможно, изобретая варварские препоны на пути к вожделенному медикаменту, законодатели надеялись, что российские фармпредприятия увеличат мощность выпуска? А после насыщения рынка наступит, наконец, полноценное импортозамещение? Оно, кстати, совершенно необходимо для лекарственного страхования.

Увы, авторы законопроекта несколько поторопились. Потому что невозможно только с помощью подходящего закона нарастить производительность с 3% от необходимого до 100. К тому же и пациенты не рвутся отказываться от тех лекарственных средств, которые им реально помогают, в пользу новых. И никакой патриотизм тут не помощник, только годы качественной работы.

Государственное регулирование цен — не панацея?

Как утверждают специалисты по аптечному бизнесу, в России не существует «аптечного лобби», о котором так много рассуждают «недоброжелатели» в СМИ и на тематических форумах. Хотя бы потому, что аптечных сетей у нас — великое множество, и все они борются за выживание. Тем не менее государство дало аптекам «зеленую улицу», разрешив торговать лекарствами и мазями только там, и, таким образом, они все же стали своего рода монополистами, хотя и без баснословных барышей.

— Представим себе, что чаем и кофе разрешили торговать только в специализированных и лицензированных магазинах, — поясняет ситуацию невролог Семен Гальперин. — Как вы думаете, вырастут ли нах них цены? Вот если бы торговлю безрецептурными лекарственными средствами все же отдали ретейлерам (большим торговым сетям), как в США, и не требовали обязательного лицензирования, то это могло бы очень сильно сбить цены.

По мнению доктора Гальперина, аптеки стали обычными торговыми точками, работающими с единственной задачей — сбывать свой товар покупателю без оглядки на какую-либо социальную функцию. И именно монополистами, что позволяет им держать рост цен на уровне, в несколько раз превышающем развитые капстраны.

— Большое количество аптек и аптечных сетей опровергает само понятие монополии и вероятность сговора, — говорит эксперт Татьяна Бабина на одном из медицинских форумов в Фейсбуке. — Что касается цен, то приведу вам конкретный пример: долгое время практические во всех регионах наценки на лекарства регулировались местными властями. Так вот, только в двух субъектах такого регулирования не было, в Москве и Самаре. Как Вы думаете, где был самый низкий уровень цен? Правильно, вот в этих двух городах. Потому что цены определялись рынком, то есть конкуренцией между этими самыми сетями. В период с 2000 по 2005 год неоднократно проводились мониторинги цен, и этот факт всегда подтверждался.

Как пояснила Татьяна Бабина, представители фармсообщества не возражали против продажи безрецептурных препаратов в супермаркетах, но считали необходимым лицензировать такие продажи. Или качество продаваемых лекарств совсем упадет.

— Фиксированные цены устанавливаются только на ЖНВЛП, так как перечень небольшой и можно подписать фиксированный контракт с поставщиком. Но представьте себе, что ценовая конъюнктура меняется во время действия контракта, и фиксированные цены могут быть выше (!!!) рыночных в этом случае. На все остальное регулируются наценки, так как цена зависит от многих факторов, от логистики, например. Одно дело — доставить препарат в Хабаровск, а другое — в Питер, например.

Как пояснила Татьяна, в европейских странах торговать безрецептурными препаратами так же, как и в России, строго воспрещено. Но, скорее всего, аптеки за рубежом выживают за счет лекарственного страхования. Именно оно позволяет им осуществлять свою социальную функцию, вне зависимости от форм собственности. Пусть даже основой прибыли в них, как и в России, являются не дешевые средства первой помощи и безрецептурные препараты, а все, что окружает аптечный бизнес.

Кстати, классическим примером действенности системы лекарственного страхования стала Великобритания. Там, если больному все же удалось получить от врача вожделенный рецепт (не забудем, что врачи на Западе отчитываются за выписанное лекарство перед страховыми компаниями), то максимум через час препарат будет в ближайшей к нему аптеке.

Дайте мне килограмм антибиотиков и полкило «Линекса»!

Изначально аптеки создавались не только для продажи, но и для изготовления лекарств. Еще в 80-е годы ХХ века пациенты ходили в рецептурные отделы для того, чтобы заказать микстуры, мази и порошки по индивидуальному рецепту, выписанному врачом. Конец относительно упорядоченному состоянию аптек положили 90-е годы. И, прежде всего, тем, что многие лекарства стали продаваться без рецепта.

В 90-е практика изготовления лекарств «вручную» стала «неактуальной» из-за наплыва на рынок западных лекарственных препаратов. Зато появилось очень много коммерческих аптек, которые охотно заполняли нишу государственных, предлагая большее разнообразие лекарственных средств и повышая их доступность для населения.

Теперь цены на лекарства такие, что доступными они для многих уже не являются. При этом аптечных пунктов в шаговой доступности в больших городах действительно много.

Куда хуже в этом плане с деревнями и селами, в которых возродившиеся было в девяностые аптечные пункты с 2005 года массово закрываются. И если у человека нет машины для поездки в ближайший райцентр, он уже не купит ни «Левомицетина», ни йода, ни бинта. Нет аптечных пунктов и на автостоянках, что также обеспечило бы куда большую доступность для населения хотя бы средств первой помощи, не говоря уже о безрецептурных препаратах. Однако сейчас даже в крупных магазинах такими лекарствами можно торговать только в отдельных аптечных киосках и по лицензии. Владельцам заправок такой вариант явно невыгоден. И это — еще один плюс в пользу создания госаптек, которые будут действительно доступны для населения географически — с привязкой к трассам и населенным пунктам.

Напомним, что горячим сторонником государственных аптек является и хирург Леонид Рошаль. Он отмечает, что они будут в противовес частным аптекам не столько ориентироваться на прибыльную торговлю, сколько на здоровье пациентов. И тут уже идет речь о контроле за качеством лекарственных препаратов и соблюдением порядка продажи рецептурных средств.

Если о «свободном обороте» лекарств из «розового» списка можно даже не заикаться, так как продажу наркосодержащих средств у нас контролирует сразу несколько служб, то на антибиотики и некоторую часть гормональных препаратов уже давно махнули рукой.

Вопрос с рецептами стоит «обоюдоостро». С одной стороны, у российского пациента, как правило, очень низкая культура потребления лекарств. Проще говоря, он очень любит бить из пушки по воробьям, не думая о последствиях.

Для лечения простуды наш человек может запросто потребовать в аптеке антибиотики, которые ни в одной развитой стране не получит без рецепта, да и тот ему выпишут далеко не сразу. Для «легкого» воспаления мочевого пузыря — «Монурал», очень сильный препарат с отдаленными последствиями применения. Далеко не всегда сотрудникам аптеки удается уговорить посетителя сходить к врачу или взять более слабое средство.

Однако в большинстве случаев пациенты, которые могут дойти до аптеки, в поликлинику вовсе не спешат. Запись, очереди, и очевидная потеря рабочего времени «лишь бы выписать рецепт» их абсолютно не привлекает. Тем более что во многих аптеках можно и без рецепта получить многие рецептурные препараты.

Неотвратимость выписки рецепта и серьезное расширение списка рецептурных препаратов может стать серьезным сдерживающим фактором для роста цен на лекарства.

Как считают специалисты, для выписки рецептов в поликлиниках, которые и так захлебываются в очередях, должна быть дополнительная служба. Только в этом случае удастся спасти население от самолечения, а ценообразование и качество товара в самих аптеках действительно регулировать на государственном уровне. И тогда вполне возможно расширить перечень тех, кто подлежит лекарственному страхованию, а в дальнейшем — перейти на обязательное лекарственное страхование. Оно, вопреки планам Минздрава, так и не стало реальностью в 2015 году.