Как обеспечить охрану здоровья россиян на ближних подступах?

Конституционно органы государственной власти и местного самоуправления образуют единую систему публичной власти. Таков новейший формат власти после последних изменений Основного закона. Имевшие ранее место сомнения в целесообразности именно такой трактовки и формата потеряли актуальность. Теперь всё рассудит практика. Не сразу, а лет через пять или десять: действующий федеральный закон «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» утратит силу только 1 января 2028 года. Как-то не спешат депутаты и сенаторы с законодательным решением управленческих проблем, на которые прямо указывал президент как на весьма срочные. Только через полтора года после вступления в силу новых конституционных положений удалось принять федеральный закон «Об общих принципах организации публичной власти в субъектах Российской Федерации» (назовем его для краткости также — первый закон). Затянулась подготовка ко второму чтению еще одного закона на эту же тему, следующего в русле обновленной Конституции Российской Федерации. Второй закон называется «Об общих принципах организации местного самоуправления в единой системе публичной власти».

У обоих законов одинаковое название — Об общих принципах организации… но сами принципы оказались разными. Во втором законе они отличаются от тех, которые изложены в первом законе, хотя должны были бы по законам законодательной техники повторить. Получилась коллизия. Противоречие, которое наверняка отразится на практике правоприменения. В первом законе принципы изложены в статье под названием «Принципы деятельности органов, входящих в единую систему публичной власти в субъекте Российской Федерации». Во втором законе, принятом в первом чтении Государственной думой, понятию принципов посвящены две статьи, применяемые не к деятельности, а правовому регулированию местного самоуправления и к территориальной организации местного самоуправления. Т. е. принципы правового регулирования местного самоуправления и принципы территориальной организации местного самоуправления. Даже по названию ясно: принципы деятельности и принципы, реализация которых предшествует деятельности, или организационные принципы — не одно и то же.

Неконкретно изложенные общие принципы деятельности обречены на декларативное почитание, но не сосуществование с практикой, что дискредитирует принцип правового государства. Например, принцип деятельности органов местного самоуправления — «обеспечение соблюдения и защиты прав и свобод человека и гражданина» или принцип «согласованного функционирования и взаимодействия с федеральными органами государственной власти». Или тринадцатый принцип — государственный контроль (надзор), парламентский контроль и общественный контроль за деятельностью органов публичной власти и их должностных лиц. В законе перечисляются все органы публичной власти, начиная с президента Российской Федерации, а затем следует этот тринадцатый принцип. Если глава МСУ задумается над тем, как его имплементировать в деятельность, то окажется в ступоре. В положении сороконожки, которая перестала ходить, когда задумалась, как она это делает. Поэтому и думать не будет, а заодно и над всеми остальными принципами деятельности.

Когда В. Путин инициировал конституционные изменения, он мотивировал это срочной необходимостью переустроить вертикаль управления так, чтобы более эффективно решались самые насущные проблемы людей. По мнению людей, самое важное для них — медицинское сопровождение их жизни. Поэтому реформа системы публичной власти и запланированная реформа структуры местного самоуправления оправдают себя, если их результатом станет подлинная, а не фальшивая модернизация первичного здравоохранения. Что для этого нужно? Учесть в новом законе те предложения рабочей группы по здравоохранению, которые были выработаны в ходе обсуждения конституционных поправок и которые, как считает доктор Рошаль, в 99 процентах случаев так и не были рассмотрены. Именно, возложить на органы местного самоуправления обязанности по обеспечению медицинских организаций:

Это то, что предлагалось в ходе обсуждения поправок к 71-й и 72-й статьям Конституции, включая лекарственное обеспечение, особенно при орфанных (редких генетических) заболеваниях, в целом организации медицинской помощи, в том числе и в отдаленных районах. Леонид Михайлович Рошаль решил возобновить ту работу, поскольку предложения рабочей группы были дельные, важные и необходимые для нормальной работы и развития общества и здравоохранения. Народный фронт теперь считает необходимым реализовать их через уточнение обязанностей местных органов власти в части здравоохранения в обсуждаемом законопроекте № 40 361−8 «Об общих принципах организации местного самоуправления в единой системе публичной власти». Инициативы обсудили члены Центрального штаба Народного фронта: председатель Российского Красного Креста П. Савчук, председатель Новосибирской областной ассоциации врачей, вице-президент Национальной медицинской палаты С. Дорофеев, заведующий пульмонологическим отделением ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» П. Бережанский, сопредседатель Всероссийского союза пациентских организаций Я. Власов, главный врач ГБУЗ «Городская клиническая больница № 40» Д. Проценко, главный врач ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В. В. Виноградова ДЗ» О. Шарапова.

Члены штаба практически столкнулись с тем, что местные органы власти либо считают вопросы второстепенными, либо ссылаются на отсутствие полномочий, либо на отсутствие финансов, либо называют еще кучу причин, чтобы не решать эту проблему. Почему? Потому что она четко не прописана в законе. Эксперты и юристы Национальной медицинской палаты считают, что в предложенном к обсуждению законопроекте здравоохранение упоминается только в одной строке, но и там по смыслу лишь дублируется Конституция, но не раскрывается сущность тезиса. «Мы, конечно, в сложной ситуации, — сказал сопредседатель Центрального штаба Народного фронта Леонид Рошаль. — Те полномочия, которые были раньше прописаны, мы об этом говорили прямо, не решали вопросы сельского здравоохранения, потому что фактически мало что на местах самоуправление может при существующем бюджете сделать. Поэтому по вопросам вроде протечки крыши надо было не местными силами решать, а писать в вышестоящее министерство. В том виде, в котором представлен новый законопроект, когда я его прочитал, у меня была реакция настоящая, мужская — что вы делаете, так разве можно?! Я понимаю, есть проблемы в стране финансовые, но то, что мы получили по местному самоуправлению, не принесет ничего, кроме негатива».

Подготовка закона ко второму чтению совпала с разработкой медицинским сообществом ответа на западные санкции. Деловой журнал о здравоохранении Vademecum (с лат. vade mecum — иди со мной или путеводитель) и Национальная ассоциация негосударственных медицинских организаций (НАНМО) по просьбе правительства РФ на днях провели оперативное совещание, посвященное мерам поддержки медорганизаций в условиях экономических санкций. Мнение руководителей негосударственных медицинских организаций таково.

И. Шилькрот, президент НАНМО, призывает думать не о частном или государственном здравоохранении, а о единой системе. Негосударственные медицинские организации могут оказать помощь государству как в обычное, так и в сложное время, оказать помощь большему количеству пациентов и добиться повышения доступности и качества медпомощи.

Г. Ройтберг, президент АО «Медицина» тоже считает: не должно быть деления на частные и государственные медучреждения. Значение имеет только качество медицинской помощи и возможность оказывать ее максимальному количеству людей по тем ценам, которые государство сочтет приемлемыми. Нужно избавиться от справки по форме №057/у-04 («направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию»), которая противоречит законам и Конституции РФ, и обеспечить больному свободный выбор врача и медучреждения, чего сейчас нет. Не надо бояться, что начнется какая-то анархия, потому что медицинская деятельность контролируется лицензирующими и государственными органами. Отрасли может также помочь пересмотр налогов, в том числе и на имущество, ставки по НДФЛ, размера страховых взносов, а также заморозка кредитной ставки, арендных платежей.

А. Столпнер, председатель правления МИБС: надо отменить НДС на комплектующие, которые поступают из дружественных стран. К сожалению, пока что основные наши медизделия поступают из стран, объявленных «недружественными».

А. Яновский, общественный омбудсмен по защите прав предпринимателей в сфере медицины, генеральный директор EMC, убежден, что медучреждения надо причислить к отраслям, вносящим серьезный вклад в общую экономику, включить медорганизации в список системообразующих предприятий, в тот перечень, сформированный правительством, на который распространяются правила предоставления субсидий из федерального бюджета на возмещение недополученных ими доходов. Нынешняя ключевая ставка ЦБ вряд ли является подъемной для бизнеса и не способствует развитию.

М. Коломенцева, генеральный директор сети «Ниармедик», убеждена в нужности изменения критериев для причисления предприятия к малому и среднему предпринимательству. Первое — среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год, которую временно стоит расширить до 500 человек или больше. Второе — структура собственности, при которой организация, в которой доля участия сторонних юридических лиц превышает 25%, не может рассчитывать на УСН. Из-за этого многие организации, которые находятся в категории среднего предпринимательства, не получают льгот и субсидий. Телемедицина становится более актуальной в настоящий момент, когда финансовая ситуация и дефицит кадров ужесточают ситуацию с доступностью медпомощи.

Настало такое время, когда законодателям надо срочно перестраиваться на ходу и за каждой новой новеллой законов видеть неоткладываемое решение жизненно важных задач. Особо — охрану здоровья населения не на дальних (конституционных) подступах, а на самых ближних. Увидеть связь между законом о реформе местного самоуправления и модернизацией первичного звена здравоохранения. Достаточно в законе, принятом в первом чтении, запись «систематическое недостижение показателей эффективности деятельности органов местного самоуправления» в перечне оснований для отставки главы органа местного самоуправления дополнить строкой «в первую очередь в сфере охраны здоровья».