Чем ответит на антироссийские санкции наша медицинская промышленность?
Единственным субъектом Российской Федерации, который непривычно подробно, открыто, а не в победных реляциях, отчитался об итогах первого года модернизации первичного звена здравоохранения, оказался Хабаровский край. Другие по привычке обошли острые углы, чтобы не сложилось впечатления о провале планов. В Хабаровске начали с главного: выделенный бюджет исполнен не полностью, а на 82,4%. Неисполнение по мероприятию «строительство объектов» составило 223,15 млн рублей. Дальше. Приобретена 591 единица медицинского оборудования на 908,1 млн рублей. Поставлено в краевые государственные бюджетные учреждения здравоохранения 489 единиц, введено в эксплуатацию 454 единицы. Разница существенная. Чтобы выполнить весь объем обязательств, хабаровчанами в Минздрав России послана петиция с просьбой о дополнительном выделении 300 млн рублей — на закупку еще 90 единиц оборудования. Причина срыва планов понятна: рост цен контрактов на медицинские изделия, автомобильный транспорт, объекты строительства. Расходы превысили запланированные траты ровно на одну треть.
Ситуация, аналогичная хабаровской, и в других территориях. От публики это особо не скрывают, но и прямо не говорят. Ошибки в планировании списывают на объективные обстоятельства, хотя все они — рукотворные. Медицинский факт: проекты всех бюджетов представляются в двух-трех вариантах, но за основу принимается тот, который не исполняется полностью уже который год подряд. Второй факт: отчеты чиновников всегда наполовину состоят из позитива, оставшуюся половину заполняют презентации амбициозных планов на будущее. Публичной работы над ошибками не допускается. Затевая модернизацию первичного звена здравоохранения, устроили большой парад намерений, а затем без объяснения причин перенесли на полгода старт программы модернизации. Позже отраслевой центр компетенций и организации подготовки квалифицированных кадров для системы здравоохранения, патронируемый Минздравом РФ, разъяснил: «В связи с тяжелой эпидемиологической ситуацией и большими ресурсными затратами на борьбу с COVID-19». При этом не объяснили, а какая здесь связь между стартом программ модернизации и затратами на борьбу с инфекцией? Половина мероприятий вообще не требовала и не требует каких-либо затрат, но и их вдруг перенесли на полгода и год, фактически укрыв ложью слов обычную неисполнительность. Еще к 19 ноября 2019 года должны были завершить анализ, как у нас в стране размещены районные больницы и фельдшерско-акушерские пункты с учетом потребностей граждан, состояния дорог и перспективы мест, где живут люди. Должны были прояснить обоснованность существующей штатной численности медицинских работников, включая анализ полномочий по принятию и согласованию решений, применения рекомендуемых штатных нормативов, установленных на федеральном уровне. Учесть региональные особенности, выяснить нагрузку на медицинский персонал и причины ее отклонения от нормы в разрезе основных категорий и должностей, административно-территориальных образований. Минздрав России должен был от руководства территорий получить «оптимальные схемы размещения объектов здравоохранения, паспорта медицинских организаций с привязкой к кадровой укомплектованности». Не случилось ни одного, ни второго, ни третьего. Утвержденные мероприятия в плановом порядке перенесли в новые планы, о ходе исполнения рассказать не спешат.
О реальном положении дел в первичке приходится докапываться, складывая пазл из случайных фишек, в частности из отчетов перед избирателями депутатов Государственной думы в период так называемых региональных недель. К примеру, из пресс-релизов председателя общественного совета федерального партийного проекта «Безопасные дороги», первого заместителя председателя Государственной думы Федерального Собрания Российской Федерации А. Жукова. Благодаря его уникальным лоббистским возможностям Новосибирская область получит дополнительно до 2025 года около 1,5 млрд рублей на модернизацию первичного звена здравоохранения. Поликлиники и ФАПы региона получат сверх запланированного 640 млн рублей в 2022 году, 165 млн рублей в 2023 году и 628 млн рублей в 2024 году. По словам А. Жукова, которые цитировала его пресс-служба, решение о выделении Новосибирской области дополнительных средств приняла комиссия Федерального Собрания РФ по перераспределению бюджетных ассигнований. В итоге регион до 2025 года в целом получит дополнительно 2,3 млрд рублей. Как сказано, «в связи с увеличением цен на строительные ресурсы и увеличением цен заключенных контрактов по строительству, реконструкции, капитальному ремонту одобрены предложения о выделении дополнительных средств Новосибирской области». В ней за пять лет планируется строительство, реконструкция и капитальный ремонт 40 объектов здравоохранения, приобретение для медицинских организаций 425 единиц автотранспорта и более 2,2 тыс. единиц нового медоборудования, в том числе 90 единиц «тяжелого» оборудования.
Сегодня сбор информации о результатах первого года модернизации первичного звена здравоохранения потерял первоочередную актуальность. Вопросы доступности и качества медицинской помощи в том виде, как они были сформулированы два года назад, будут переформатированы. На первый план вышли новые аспекты доступности и качества медпомощи из-за санкционного режима в отношении нашей страны и ее граждан. В неотложном порядке все регионы, Минздрав и Минпромторг, как и правительство в целом, занялисьлекарственным обеспечением населения. Премьер-министр РФ Михаил Мишустин на заседании правительства уже сообщил о мерах для стимулирования фармпроизводства лекарств, а также для исполнения поставщиками обязательств по госзакупкам лекарств и медизделий. Расширяются возможности закупки лекарств и медизделий по упрощенной процедуре и у единственного поставщика. Речь идёт о закупках медицинского оборудования, расходных материалов к нему и технических средствах реабилитации для инвалидов. Теперь медицинские организации смогут приобретать ещё больше таких изделий по упрощённой схеме — через электронный запрос котировок, что позволит значительно сократить сроки закупок. Начальная цена контракта, при которой разрешается пользоваться упрощённой системой, повышается с 3 млн до 50 млн рублей. Также увеличивается годовой объём закупок медицинских изделий по упрощённой схеме — с 100 млн до 750 млн рублей.
Планируется наделить правительство правом устанавливать особый порядок лицензирования для фармацевтов, а также деятельности по техническому обслуживанию медицинских изделий. До 31 декабря 2022 года будут действовать правила закупок у единственного поставщика в отношении лекарств и медизделий, не имеющих российских аналогов, если единственный производитель — не из страны, которая ввела санкции. Максимальная сумма закупки лекарств, которые можно приобрести по решению врачебной комиссии у единственного поставщика, выросла до 1,5 млн рублей.
Больницы и поликлиники смогут приобретать медицинские изделия стоимостью до 1 млн рублей (за единицу), а не до 100 тыс. рублей, как это было раньше (речь идёт о медицинских изделиях, необходимых для проведения операций, лабораторных и инструментальных исследований). Опережающими темпами можно закупать лекарственные препараты и медицинские изделия за счёт значительного повышения авансирования средств на оплату медицинской помощи. Раньше ежемесячный размер авансирования больниц и поликлиник не мог превышать 1/12 суммы, предусмотренной для медицинского учреждения на текущий год. Теперь этот ежемесячный лимит установлен на уровне годового финансирования. До 1 сентября 2022 года закупки медизделий освобождаются от необходимости разделения на отдельные лоты по каждому виду медицинских изделий.
Достаточно ли этого? Наиболее конкретной обобщенной информацией о ситуации на отечественном фармацевтическом рынке располагают эксперты одного из специализированных деловых медиа под латинским названием Vademecum (иди за мной). Главное в том, что в фармотрасли доля отечественного производства, по официальным данным, приведенным порталом, составляет 35%. Vademecum попросил представителей компаний — участников товаропроводящей цепочки фармрынка поделиться соображениями о перспективах развития событий и возможных мобилизационных усилиях. По мнению опрошенных, в силу разных причин у фармкомпаний может сократиться ассортимент. Вырастет себестоимость. Стоимость денег значительно увеличилась, есть проблемы с финансированием, все хотят предоплаты, тогда как недавно соглашались на отсрочки. Вырастет цена закупаемого сырья, материалов, даже упаковки — финский картон уже становится дефицитом.
Цены на медикаменты из перечня ЖНВЛС (жизенно необходимых и важнейших лекарственных препаратов) регулируются государством. Такие препараты применяют при лечении пациентов в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Кроме того, препараты из перечня ЖНВЛП бесплатно выдаются льготникам по рецепту лечащего врача. Поэтому чем быстрее лекарство появляется в этом списке, тем доступнее оно для граждан. Всего в перечне ЖНВЛП — более 800 медикаментов. Но по прежним ценам в какой-то момент продавать товар будет невозможно. И тут встанет ребром вопрос с предельными отпускными ценами, и решения правительства в этом вопросе будут очень важны: потребуется изменить подход к ценообразованию. Какие-то товары могут стать недоступными и в силу других причин — например, логистических. Запасы позволяют участникам рынка продержаться до трех месяцев по ключевым товарным позициям.
Иностранные компании, скорее всего, возьмут паузу и замрут на какое-то время, будут предпринимать что-либо очень осторожно. Могут прекратиться поставки каких-то важных препаратов, которые не являются инновационными и бремя поставки которых компании несли на себе при низкой цене, поставляя их с перебоями. Очевидно, что на международные соглашения, связанные с интеллектуальной собственностью, Россия будет теперь смотреть по-другому.
Есть проблемы, которым необходимо особое внимание. В России до миллиона пациентов нуждаются в заместительной почечной терапии. Жизненно важную процедуру гемодиализа на постоянной основе получают пациенты с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии, число которых около 50 тысяч человек. Операторами услуги в регионах РФ выступают диализные центры, около 80% из них — частные сети, работающие по ОМС. На рынке оборудования и расходных материалов к ним — диализаторов и магистралей — превалируют два крупнейших иностранных мейджора: B. Braun Avitum и Fresenius Medical Care. В диализе зависимость от импортных расходных материалов стопроцентная. Страны производства диализаторов, систем фильтрации, магистралей, концентратов — Германия, Япония, США. Соответственно, курс валют моментально сказывается на закупочных ценах. Помимо себестоимости расходников, ожидается рост цен на логистику, а также обслуживание медтехники и закупку комплектующих. Тем не менее эксперты убеждены, что тупиковых проблем в этой области не будет.
Трудная ситуация, по мнению специалиста, будет по линейным ускорителям и ПЭТ-сканерам, которые не импортозамещены. Однако если рассматривать самый негативный сценарий, то порядка 95−98% закупаемых сегодня импортных препаратов можно заменить. Еще после первой волны санкций в 2014 году многие российские производители медицинских расходных материалов и одноразовой одежды переориентировали закупки сырья на внутренних поставщиков, а также турецкие и китайские компании. С обеспечением не должно возникнуть проблем. После реализации программы «Фарма 2020» зависимость российского рынка от иностранных антионкологических лекарств уже стала гораздо ниже.
Крупные международные издательства уже заявили, что не собираются ограничивать публикации российских ученых. Не предвидятся угрозы недопуска российских специалистов к выступлению на международных конференциях и конгрессах, во всяком случае для участников онлайн-мероприятий, однако сложности с получением виз и поездками неизбежны. Если международные отношения не нормализуются до конца года, в системе подготовки специалистов неизбежно произойдут ограничения доступа к технологиям и медицинским учебным пособиям, снизится число иностранных учащихся, возникнут сложности с привлечением иностранных преподавателей и академическим обменом.
Последняя информация пришла из Минздрава, от замминистра С. Глаголева: «Видя повышенный спрос, фарминдустрия очень гибко реагирует возрастающими объемами производства, поставляются субстанции, производственный цикл любого завода охватывает формирование запасов до полугода в виде расходных материалов. Соответственно, видя эту ситуацию, они достаточно быстро увеличивают выпуск, наращивают объем и ликвидируют дефицит». Дай-то бог. Но будем помнить о честном примере Хабаровска, с которого начиналась статья, и не увлекаться шапкозакидательством.