Диспансеризация: диалог с Минздравом и пациентом
Диспансеризация населения — одно из важнейших достижений советской медицины — до недавнего времени находилась в незаслуженном забвении у пациентов. Однако в 2013 году ее внесли в обязательный план работы ЛПУ, а в 2015 в статистике диспансеризации обнаружили вал приписок. В результате власти принялись бороться за перевод «липовой версии» в фактическую.
Пациенты боятся, что у них что-нибудь обнаружат
О важности диспансеризации населения написаны тома научных работ. Общеизвестно, что при помощи диспансеризации можно выявить вовремя и вылечить на ранних стадиях самые тяжелые хронические заболевания, которые являются основной причиной преждевременной смертности и инвалидности.
Кроме того, диспансеризация выявляет факторы риска, которые эти заболевания могут вызвать: повышенный холестерин, масса тела, сахар в крови, низкая физическая активность и вредные привычки.
В диспансеризацию взрослых включались: флюорография, ЭКГ, анализы крови и мочи, осмотр у уролога и гинеколога. С развитием медицинской техники — УЗИ и маммография женщин после 30.
В советское время граждане, имеющие постоянную работу на промышленных предприятиях, обязательно проходили профилактические медосмотры раз в год — перед плановым отпуском. Особенно строго этот порядок соблюдали на предприятиях, имеющих свою медсанчасть и фактор вредности на производстве. Например, на заводе АЗЛК, выпускавшем автомобили «Москвич», на «ЗиЛе», «Серпе и молоте», «Липецком металлургическом», «Магнитке» и многих других предприятиях.
Школьники и дошкольники имели возможность пройти всех специалистов по месту учебы и организованно — в детской поликлинике. За этим следили школьные медсестры, которых нынче сократили как класс. Дети в школах проходили более подробное обследование, чем взрослые: офтальмолог, хирург, стоматолог. Большая часть из них имела плановые прививки.
В подростковом возрасте в больших городах школьников обследовали: детский эндокринолог, акушер-гинеколог, детский уролог-андролог. В небольших населенных пунктах всех нужных специалистов не было, но соблюдался необходимый минимум профильных врачей. Под проведение диспансеризации взрослых и подростков в поликлиниках выделяли отдельный день.
К счастью, обследования «организованных» пациентов школьного возраста по-прежнему проходят довольно регулярно, за исключением тех мест, где вообще отсутствуют представители государственной медицины.
С началом медицинской реформы и сокращением кадров врачам и медсестрам, оставшимся работать в государственных поликлиниках при серьезно увеличенной нагрузке, стало точно так же не хватать времени на диспансеризацию, как и у их занятых добыванием средств на жизнь пациентов. В результате значительно выросла статистика смертности от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний в запущенных стадиях.
Чаще всего это были пациенты, долгое время не проходившие обследование. Тем не менее оставались регионы, где диспансеризацию проводили добросовестно и тщательно. Например, Брянск и Брянская область, на здоровье жителей которой сказалась чернобыльская авария.
— У нас столько онкобольных выявлено по диспансеризации, — рассказала ИА REGNUM сотрудник брянского онкологического центра Галина Филатова. — Много на не запущенных стадиях, особенно рак молочной и щитовидной желез! Брянская область после чернобыльской аварии стала проблемной по заболеваниям щитовидной железы. Ее обследованию уделяется особое внимание на всех диспансеризациях и комиссиях. Благодаря этому в отделении опухолей головы и шеи очень часто оперируют рак щитовидной железы на 1—2-й стадии. А ведь для установления диагноза достаточно сделать УЗИ, а при наличии узла — пункцию и анализ на гормоны щитовидной железы, дабы выяснить ее работоспособность. Поэтому при диспансеризации УЗИ — обязательная процедура.
В 2013 году Минздрав выпустил приказ о проведении диспансеризации взрослого населения (раз в три года, начиная с 21 года). Диспансеризацию включили в план работы лечебно-профилактических учреждений. На проведение диспансеризации выделили солидные деньги.
Тогда же, заметим, страна начала готовиться к медицинской реформе с ее массовыми сокращениями медицинских работников, койко-мест и количества поликлиник и больниц. Таким образом, медиков, которые могли поучаствовать в проведении реальной диспансеризации населения, стало значительно меньше.
«Из девяти врачей на участках у нас принимают только три, да и еще и диспансеризацию надо делать!» — возмущается участковая медсестра из Владимира на одном из медицинских форумов. — Не отчитаешься по диспансеризации, снимут все надбавки!» «Вы представьте себе, что будет, если все пациенты вдруг вспомнят, что должны проходить диспансеризацию! Прием придется закрывать, или выделять отдельную поликлинику — только под диспансеризацию!» — вторит ей коллега из Архангельска.
Перспективы проведения массовой диспансеризации слегка «потускнели» в конце 2015 года, когда в Москве ввели электронную систему ЕМИАС. У пациентов поликлиник в интернете появились свои «личные кабинеты», многие заглянули в них и обнаружили массу не проведенных, но приписанных манипуляций и анализов, которые они якобы проходили. Некоторые пациенты, не посещавшие городские поликлиники, узнали о себе много нового и поспешили поделиться этой информацией с контролирующими организациями и товарищами по «несчастью». Так, девушка на грани анорексии узнала о наличии у нее третьей стадии ожирения, мужчина-бодибилдер, напротив, — об общей ослабленности организма. Понятно, что врачи этих пациентов и в глаза не видели, но раз начальство приказало, описали.
«Конечно, приписки много выгодней для баланса медучреждения, ведь не надо тратиться на реактивы для анализов, доплачивать врачам-специалистам! — возмущаются медики. — Но все мы можем за это очень серьезно ответить. Уж лучше брать у пациентов расписки, что они отказываются от диспансеризации! Однако начальство должно понимать, что требуемого им объема обследованных пациентов достичь невозможно!»
Проверить приписки и обнаружить их по всей стране труда не составляло. Издержки массовой диспансеризации, как и любой другой компанейщины, убедили специалистов ФОМС сократить часть обследований, ранее доступных в рамках диспансеризации. Об этом ИА REGNUM уже писало в материале «Что страховая нам готовит?».
Однако необходимости реальной, а не «компанейской» массовой диспансеризации никто не отменял. Недавно сами врачи взялись за ее популяризацию — на радио, на флешмобах, в социальных сетях приводя убедительные примеры на тему «Диспансеризация — это жизнь».
— Сколько инородных тел в ушах и носах принесла диспансеризация, сколько аденоидных вегетаций и нёбных миндалин было удалено после неё. Но самое ценное, что она позволила заподозрить ряд заболеваний, протекающих не первый день в организмах ничего не подозревающих «жертв», — призывает читателей ИА REGNUM детский врач-отоларинголог Анна Пискунова. — От диспансеризации не смогли укрыться ни полипы полости носа, ни папилломатоз нёбных миндалин, ни киста наружного слухового прохода, ни остеома верхнечелюстной пазухи, ни ангиофиброма носоглотки. Она помогла заподозрить. Не пренебрегайте ею! Мы делаем всё, что поможет повысить сознание наших потенциальных пациентов и популяризировать прохождение собственного «ТО», — объясняет Анна.
— Когда я учился в ординатуре, часто сидел на амбулаторном приеме с отличным врачом Андреем Юрьевичем Гоголевым, — рассказывает нейрохирург Кирилл Ребров. — Однажды на приём пришёл молодой человек, направленный неврологом после профосмотра к нейрохирургу. У парня была всего лишь одна жалоба: головная боль во время оргазма. Помню, я тогда про себя рассмеялся: чем тут может помочь нейрохирург? Но Андрей Юрьевич — врач с опытом, да и книг больше меня прочитал. У пациента он заподозрил аневризму сосуда головного мозга и госпитализировал парня в нейрохирургическое отделение. В ходе дообследования диагноз был подтверждён — выявлена аневризма средней мозговой артерии. В итоге молодой человек был успешно прооперирован и избежал разрыва аневризмы, которая могла стать летальной. За что, я думаю, он всем благодарен.
Доплаты и зарплаты
Лишь у небольшой части работающих граждан есть возможность пройти профосмотры и диспансеризацию от фирмы-работодателя — в рамках дополнительного договора с поликлиниками. Но большая часть населения может надеяться только на государственную медицину, так как услуги коммерческой — не по карману.
Для того чтобы профилактика проходила более успешно, врачей-специалистов и медсестер, участвующих в диспансеризации, решили премировать за каждого проведенного по диспансеризации пациента.
Эти поощрения осуществлялись в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социально развития РФ
На самом деле, цифры доплат медикам за диспансеризацию отличаются не только в каждом регионе, но даже в отдельно взятых ЛПУ. Кое-где медсестрам платят 300 рублей за каждого пациента, проведенного по диспансерным учетам, а где-то врачам — 180, а медсестрам и вовсе — 50 рублей. Все это зависит от территориальных программ ТФОМС.
Во многих поликлиниках и больницах доплата за диспансеризацию вошла в общий фонд оплаты труда. Никаких стимулирующих выплат медработники даже не почувствовали, а, значит, и рвение их на почве диспансеризации значительно снизилось. И диспансеризацию стали воспринимать как нагрузку, лишнюю во всех отношениях.
Во многих регионах за диспансеризацию врачам даже не платят. Оклад индексируют, а остальные выплаты — компенсационные, стимулирующие — снижают, — объясняет ИА REGNUM лидер межрегионального медицинского профсоюза «Действие» Андрей Коновал. — Кое-где это привело к снижению зарплаты. Заметьте, что в постановлении действительно говорится, что нет утвержденных цифр доплаты медикам, а есть только рекомендуемые. Но при этом врачам-специалистам — 5000, сестрам — 3000. И толком ничего — ВОП или участковому терапевту. К тому же при существующем дефиците кадров у врачей нет времени на качественную работу по диспансеризации.
Молчаливый врач — равнодушный пациент
По данным московских фтизиатров, среди лиц, не обследованных методом флюорографии более двух лет, «заболеваемость туберкулезом в 3−6 раз выше, чем среди всего остального населения. Это именно те люди, которые не обращаются в поликлинику. Среди умерших от туберкулеза постоянных жителей Москвы, диагноз которым был поставлен посмертно (на вскрытии), более 90% не обращались к врачам, и у них не было карты в поликлиниках.
«Молодые считают диспансеризацию напрасной тратой времени, а пожилые заявляют: «Дайте нам умереть спокойно!» — жалуются врачи и медсестры с разных концов страны на профессиональных форумах. — «На диспансеризацию не заманишь! Где взять фактических пациентов, которые требуются для отчетности? Из плановых 20 человек в день удалось дозвониться до 10, а пришли только трое. Те, кому совсем уже делать нечего в этот день!»
По закону диспансеризация граждан — дело сугубо добровольное, и принудить к ней взрослого человека не может даже всемогущий ФОМС. По крайней мере до принятия закона, который реально будет работать на пользу врача, пациента и бюджета здравоохранения. Ведь предупредить болезнь дешевле, чем лечить.
Не так давно полис ОМС предлагали выдавать на три года, по истечении которых гражданин был обязан пройти диспансеризацию в запланированном ФОМС объеме и продлить медполис. В противном случае — часть медицинских манипуляций и обследований для граждан становятся платными.
Это предложение пока еще не получило государственной поддержки, ибо тогда придется увязывать регулярность посещения врача по ОМС с регулярностью выплат населением и каждым отдельным гражданином налогов в бюджет.
Увы, цифры реально обследованных пациентов по-прежнему отличаются от указанных в отчетах. Ведь принудительную явку пациента как «свидетеля, уклоняющегося от дачи показаний» о собственном здоровье, врач обеспечить не в состоянии. Точно так же, как и премировать сознательных пациентов путевками для санаторно-курортного лечения, или хотя бы укрепляющими здоровье физиопроцедурами в поликлинике. А потому цифры диспансеризации зачастую «добываются» участковыми врачами и медсестрами из карточек, где записаны данные осмотра пациента — в лучшем случае — годичной давности. Более давние показатели считаются «несвежими».
Вероятно, именно эта причина побудила заместителя министра здравоохранения Удмуртии Татьяну Дёмину издать распоряжение о том, что заботу о «латентных» пациентах, не посещавших поликлиники более пяти лет, должны на себя взять участковые медсестры, хотя профилактикой должны заниматься фельдшеры и врачи.
«Доводим до вашего сведения, — говорится в письме замминистра, адресованном сотрудникам одной из городских поликлиник, — что в республике регистрируется рост показателя смертности от злокачественных новообразований. От злокачественных новообразований в республике за 5 мес. 2016 г. умерло 1 216 человек (на 143 человека больше, чем за аналогичный период прошлого года). Показатель смертности составил 193 случая на 100 тыс. населения». В письме указывается, что в срок
— на каждом терапевтическом участке и на ФАПах составить список граждан, прикрепленных к Вашей медицинской организации и не посещавших врача в течение более 5 лет;
— организовать подворовые (поквартирные) обходы средними медицинскими работниками (участковыми медицинскими сестрами, фельдшерами) с проведением анкетирования и осмотра кожных покровов и видимых слизистых, лимфатических узлов, молочной железы с заполнением Листа осмотра».
— Обойти «между делом» несколько сотен мало или вовсе незнакомых квартир заставляют участковых медсестер, у которых даже нет служебных удостоверений! — возмущается лидер профсоюза «Действие» Андрей Коновал. — О мерах безопасности для женщин, которым придется на дому осматривать среди прочих и раздетых донага мужчин, чиновники тоже не подумали.
Разумеется, подворный и поквартирный обход — дело очень нужное. Но если незнакомая медсестра без вызова явится в квартиру, где обитают маргиналы, а хуже того, в дом, где наблюдается скопление криминальных элементов, то в лучшем случае ей не откроют дверь. В худшем — несознательные граждане, которых просят раздеться догола для обследования паховых лимфоузлов, устроят происшествие, которое непременно попадет в сводку местной полиции. Хотя 99% участковых терапевтов, осматривающих граждан на дому и в поликлинике, именно женщины. Но делают это они по просьбе пациентов.
К счастью, в Удмуртии в 2016 году собираются ввести дополнительно 26 фельдшерско-акушерских пунктов, так что подворные обходы будут совершать знакомые населению медработники. И уже ввели один передвижной, оснащенный дорогостоящим оборудованием. Но главным в диспансеризации все же является отношение пациентов к необходимости и объему предлагаемых обследований. Рост, вес и сахар в крови в наше время многие научились измерять вполне самостоятельно.
— Мне кажется, что если бы, кроме обычных анализов и осмотра врачей, добавили пару технологичных обследований: УЗИ молочных желез или щитовидной железы, люди охотнее пошли бы на диспансеризацию, чтобы не обследоваться платно или выбивать талоны у участкового врача. Ну и, конечно, шли бы активно, если бы врачи хотя бы озвучивали проблемы, которые есть у пациента, а не писали все молча в карточку, — объясняет сотрудник онкодиспансера Анна Николаева. — Так, моя подруга проходила маммографию в рамках диспансеризации, и ей даже не отдали снимки на руки, отправив их на «конечную станцию» терапевту. О том, что у нее — проблемы и ей надо проходить дополнительное обследование и даже лечение по его результатам, узнали лишь благодаря вмешательству ее дяди — военврача. Поэтому пациенты воспринимают диспансеризацию как отписку. А себя они чувствуют объектами обследования, а не участниками процесса.
Материалы по теме:
Смертельная медицинская реформа: Россия — не Москва
Рост и снижение смертности в России… Почему?
Минфин России урежет расходы на здравоохранение, экономя «на спичках»