Кто спасёт здравоохранение России от его забронзовевших вождей?

В конце октября состоится заседание Государственного совета, посвященное сбережению здоровья народа. Ожидается, что постгоссоветское здравоохранение будет переустраиваться. Хотелось бы, чтобы так и было: без переустройства здравоохранения национальные цели недостижимы.

Чтобы основательно изменить здравоохранение, нужно поменять в Конституции Российской Федерации его статус. Он должен быть равнозначен конституционному месту внешней политики и обороны страны, так как речь идет о защите от внешних и внутренних угроз здоровья граждан Российской Федерации, в какой бы точке страны они ни находились. Дело тут не в цене вопроса, а в том, чтобы здравоохранение людей конституционно перестало зависеть от субъективного отношения сотрудников федеральных, региональных органов власти и местного управления к здравоохранению как к предмету и вопросу своего или совместного ведения и от того, где ребенку случилось родиться: в Москве или не в Москве.

Изменение Конституции невозможно: мы не уверены в том, что, затеяв процесс конституционного изменения, сумеем удержать его в управляемых рамках. Единственный конституционный закон из всех предписанных к принятию самой Конституцией Российской Федерации — «О Конституционном собрании» — так и не принят, хотя проекты такого закона вносились в Государственную думу ещё в 1997, 1998, 2000 и 2007 годах.

Надежды на то, что единство действий обеспечит федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», принятый в 2011 году, не оправдались, зато сохранились при своих должностях и даже возвысились его разработчики. Нынешний министр В. Скворцова была официальным представителем правительства при представлении закона в Госдуме и еще тогда обещала, что в 2013 году финансовые затраты на здравоохранение вырастут до 5,1−5,3 процента от внутреннего валового продукта. Дескать, этих денег хватит на то, чтобы в полной мере покрыть те стандарты оказания медицинской помощи на современном уровне, которые разработало само же медицинское экспертное сообщество, а не чиновники, уверяла Скворцова. Что касается врачей, то будущий министр уверила: разработанный национальный регистр медицинских работников, включающий работников всех медицинских учреждений независимо от их ведомственной принадлежности, а также студентов всех вузов и ссузов, уже является фактически ресурсом пополнения. Этот регистр позволяет каждому субъекту Российской Федерации составить штатный профиль и спланировать восполнение штатного ресурса медицинских организаций всех уровней в течение всего двух лет. К 2013 году штатная ситуация в нашей стране должна быть сбалансирована. Тогдашний вице-премьер О. Голодец тоже рассчитывала, что к 2020 году расходы на здравоохранение в России будут составлять 6 процентов ВВП.

Прошло почти десять лет. По проекту федерального бюджета в среднем за 2020−2022 годы по всей бюджетной системе Российской Федерации траты на медицину составят2,9%ВВП вместо 5−6 процентов обещанных (в Великобритании в 2018—2019 финансовом году фактические расходы на здравоохранение составили 7,2% ВВП, в США на 2020−2022 годы на обязательные расходы на здравоохранение предусмотрено 10,1% ВВП ежегодно). В российской сфере здравоохранения сегодня не хватает около 25 тыс. врачей первичного звена и около 130 тыс. специалистов среднего медперсонала (медработников, фельдшеров и др.).

За десять лет принято 18 федеральных законов, вносящих изменения в федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», но основные понятия так и остались не выясненными. Например, понятие «здоровье»— этосостояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма. Для чего введено такое понятие, если оно абсолютно не измеряемое и принципиально не оцифруемое? К примеру, если состояние физического благополучия еще как-то можно объективно нормировать хотя бы в целях статистики и финансовых затрат бюджета, то как измерить понятие социального благополучия? Как исключить из него самооценку? Видимо поэтому следующий же абзац в федеральном законе, который расшифровывает понятие охраны здоровья, уже исключает из этого «здоровья» социальное благополучие. В целом это понятие и с этим исключением тоже не оцифровывается никак, потому что «охрана здоровья граждан» — по закону — это «система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи». Про социальное благополучие человека — ни слова. «Системой мер» дырки в границах норм охраны здоровья не залатаешь, а денег будет требоваться всё больше и больше. Меры-то нет.

Систематизировать реальные, а не законотворческие проблемы в здравоохранении (про победы нам расскажут министры и губернаторы) помог экспертный форум «Здравоохранение России: организационно-экономические особенности и тенденции, стратегические и тактические задачи дальнейшего развития», организаторы которого обещали передать итоговую аналитическую записку в администрацию президента. Будет интересно сопоставить выводы экспертов и то, что мы услышим на ближайшем заседании Госсовета.

Итак, специальный представитель Всемирной организации здравоохранения в Российской Федерации М. Вуйнович подчеркнула, что мы пока неверно понимаем термин доступности. Под доступностью медицинской помощи надо понимать не только возможность контакта всех без исключения людей с врачом, а качество и эффективность помощи без причинения финансовых трудностей лицам и семьям, которые в ней нуждаются. Такова и политическая приверженность президента В. Путина, по ее мнению. Однако в России сейчас самая важная тема — рак. Вводятся масштабные скрининговые программы, бесплатный скрининг, но если не просмотреть сразу всю ситуацию: скрининг—диагноз—лечение и обеспеченность всего этого процесса финансами и кадрами, вырванный из этой цепочки скрининг только усложнит ситуацию. Мы с этим столкнулись в Казахстане. Первоначальные бесплатные медицинские услуги по скринингу превращаются в платное лечение, в том числе и за счет лекарств. Лечение и бедность соседствуют, и качественная медицинская помощь оказывается недоступной.

Академик РАН А. Чучалин назвал современный этап периодом дегуманизации медицины, преодолеть которую можно только через университетскую медицину.

Заведующий кафедрой МГУ имени М. В. Ломоносова Ю. Саямов: Россия на 95-м месте в рейтинге здоровых стран мира, что ниже Кубы и Венесуэлы. Благодаря высочайшему уровню контроля за качеством питания, правильно поставленной профилактике и лечению на первых местах рейтинга находятся Испания, Италия, Исландия, Швейцария, Швеция. Во Франции за элементарную манипуляцию с винными этикетками (кстати, организованную некоторыми российскими предпринимателями) участники получили по пятнадцать лет тюремного заключения.

Начальник управления контроля социальной сферы и торговли ФАС России Т.Нижегородцев: благодаря рекламному колдовству и неосведомленности людей, в России гигантское количество фантазийных лекарственных форм, которые нигде больше за пределами Российской Федерации не известны. Псевдодифференцированные упаковки из клинически необоснованных дозировок создают искусственные монополии, из-за этого возникает проблема эффективности здравоохранения. Когда мы покупаем таблетки по цене в десять раз дороже, чем в Европе, мы в десять раз уменьшаем эффективность здравоохранения. Лечение направлено на стандартизацию, лекарственные препараты тоже, но основополагающих документов, которые эту стандартизацию бы закрепили, у нас нет.

Замруководителя аналитического центра при правительстве РФ, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ им. А. И. Евдокимова Н. Найговзина: ситуация в здравоохранении не плоская и не односторонняя. Четыре уровня оказания медицинской помощи, три источника финансирования, два уровня управления системой с переданными полномочиями, три формы собственности, три механизма финансирования, что требует большего упорядочивания и упрощения. Это нужно для понимания управленцев, так как они 98 процентов ошибок совершают, а исполнители только два процента. Краеугольный камень — статистика (с 2021 года наше здравоохранение перейдет на новые статистические принципы учета и классификации заболеваний ВОЗ, так называемый МКБ-11 — А. М.).

Национальный календарь прививок требует перезагрузки и пересмотра на основании достоверной статистики. У нас существенная разница в показателях заболеваемости гриппом в России и западных странах: там считают и заболевания гриппом, и заболевания, связанные с ним, — то, что нам с вами предстоит сделать в рамках МКБ-11. В России число случаев гриппа в 2016 году составило 88 600, в США (2017 год) — 49 млн; число связанных с гриппом госпитализаций в этот период в России неизвестно, в США эта цифра составляет 960 тыс. Гипотетически расходы в России, если бы заболеваемость и смертность от гриппа считали с ассоциированными заболеваниями, могут составлять от 0,2 до 14 млрд рублей.

По данным Росстата, в 2017 годудоля умерших в возрасте 80 лет и старше от старости (R54) составляет в России 16%. Этот показатель в Англии и Уэльсе составляет 3%, в Германии — 1%. То есть у нас из 600 тыс. человек, умерших в возрасте старше 80, практически 100 тыс. не обращались за медицинской помощью. Не исключено, что причиной смерти могло быть обострение хронических заболеваний, — в связи с заболеванием гриппом в предшествующий период.

С. Черкасов, заместитель директора ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н. А. Семашко»: центральная проблема и одновременно точка опоры современного здравоохранения — качественная и своевременная информация о состоянии здоровья населения и его проблемах. Актуальные вызовы — исключение субъективизма статистической информации на этапе формирования (врач), на этапе сбора и обобщения (статистические службы), на этапе анализа (органы управления здравоохранения). При регистрации причин смерти при правильном и полном заполнении медицинского свидетельства о смерти в статистическую отчетность попадает только 10−15% реального объема информации. В настоящее время в отчетность попадает не более 5% от реального объема информации.

Профессора А. Рагозин и В. Гришин представили совместный доклад, суть которого в том, что созданная в России система обязательного медицинского страхования — «промежуточный» институт, неэффективный и нестабильный. ОМС не имеет ничего общего с социальным страхованием и раскалывает общество. Баланс достигается за счет обнищания медработников и падения доступности помощи населению.

А. Татевосян, АНО «Национальная ассоциация здравоохранения»: все проблемы здравоохранении наиболее выражены в малых городах и сельской местности. Никакого равенства в услугах здравоохранения нет.

В. Кажберова, эксперт по коммуникациям в медицине из АНО «Агентство развития национального здоровья»: огромная проблема — конфликтность сферы здравоохранения умножается конфликтностью тематических масс-медиа на фоне некомпетентности населения. Нужны этические кодексы для журналистов, пишущих на социальные темы.

Конечно, сводить всё к одним проблем неверно. Правы те, кто видит и позитивные перемены в государственной политике в сфере отечественного здравоохранения в последние годы. Однако забронзовевших фигур на всех уровнях управления системой больше, чем она в состоянии выдержать. Именно от них, а не от врачей, зависит, сумеет ли система, хотя бы через два года после обращения к Федеральному Собранию президента РФ В. Путина, заметным образом продемонстрировать решение поставленной им важнейшей задачи, «которая касается каждого, — это доступность современной, качественной медицинской помощи. Мы должны ориентироваться здесь на самые высокие мировые стандарты».

Подчеркну то, что сказал президент: самые высокие мировые стандарты. Иной подход приведет лишь к освоению или разворовыванию бюджетных средств. Приведет к финансовым затратам на массовое оснащение медицинских организаций сложным высокотехнологичным оборудованием, сопряженным с его недостаточной востребованностью, нехваткой подготовленного персонала, отсутствием средств на текущее содержание и сервисное обслуживание. Поэтому из всех доступных способов придания правительствам в центре и на местах единства действий в интересах здоровья народа и единственным эффективным механизмом их ускорения в заданном направлении по-прежнему остается президент В. Путин. Будем следить за заседанием Госсовета.