Эстония

По всей Эстонии медики провели часовую предупредительную забастовку. Это — протест и предупреждение правительству о последствиях его отказа увеличить государственное финансирование солидарной страховой медицины.

Всем пациентам, которым в этот час не удалось попасть к врачу, будет назначено новое время визита. Председатель союза врачей крупного медицинского центра страны и Прибалтики — города Тарту — Яан Сютть сообщил общественности: «Мы приносим извинения пациентам за возможные неудобства — нарушение временных графиков и планов. Цель забастовки — показать, что если больницы будут недофинансированы и медработникам будет грозить уменьшение зарплат, то больницы могут и вовсе остаться без персонала».

2% с гаком

По состоянию на 1 июля из-за дефицита средств в Эстонской Больничной кассе очереди к врачам-специалистам ждали более 180 тысяч пациентов (население Эстонии — около 1,3 миллиона человек). А в больницах в течение первого полугодия лечилось больше людей, чем позволяли деньги, выделяемые Больничной кассой по договорам о финансировании лечебниц. Возникшую в первом полугодии нехватку финансов правительство рекомендует покрыть за счет урезания бюджета самой Кассы. В частности, предполагается и уменьшение компенсации больным за затраты на покупку ими лекарств по рецептам. И это при том, что деньги для покрытия дополнительных расходов у Больничной кассы имеются в виде нераспределенной прибыли (бюджетного резерва).

Министр социальных дел Евгений Осиновский был против урезания бюджета Кассы, и его поддержали медики, а вот другой министр (финансов) Свен Сестер считает, что Больничная касса должна сама, на свое усмотрение, сократить финансирование за счет внутренних резервов. Дано понять: на государственный бюджет не рассчитывать! Что неудивительно, как сказал после встречи НАТО в верхах премьер-министр Эстонии Таави Рыйвас, расходы страны на оборону превысят обязательные в Североатлантическом альянсе 2% от ВВП из-за дополнительных расходов на пребывание в стране союзников.

При этом никто из политиков и парламентариев не рискует даже заикнуться об их размерах и о статьях госбюджета, за счет которых решено помочь местным милитаристам.

Перерасход

Больничная касса, председателем Совета которой является министр Осиновский, а также возглавляемое им ведомство и Союз врачей Эстонии «обнаружили», что за первое полугодие возник дефицит бюджета Кассы — 33 миллиона евро. При оговоренных заранее допустимых 9,1 миллиона евро перерасхода, которые для сбалансирования госбюджета предполагалось возместить за счет резерва Кассы, на котором числится 114 миллионов евро.

Так что все-таки обусловило перерасход, при том, что число имеющих медстраховку людей сократилось за этот период на 15 392, а доход Кассы превысил за счет социального налога прогнозируемую сумму на 12,6 миллиона евро?

Первое. Самый большой «минус» образовался за счет компенсаций стоимости лекарств — 11,25 миллиона евро из злополучных 33 миллионов. Причем 8 миллионов ушли на продаваемые впервые с начала года по льготной цене препараты для болеющих гепатитом С. Сотрудник Департамента лекарств Отт Лайус пояснил, что речь идет о всего-то 200 больных. Льготные цены для некоторых пациентов — это единственный вариант приобрести лекарство. А число льготных рецептов как раз и выросло: в первом полугодии их выписали на 47 000 больше, чем за тот же период прошлого года. За этим — обеднение населения.

Второе. Оплата Кассой возросшей помощи амбулаторным больным врачами-специалистами — 8,29 миллиона евро. Выросло как число пациентов (1%), так и стоимость медуслуги (4%).

Третье. Компенсация временной нетрудоспособности — 7,14 миллиона евро. При том что средняя продолжительность больничного листка сократилась на полдня, но число больничных листков выросло на 6%, (или около 180 000 больничных дней).

Ситуация

Можно ли было избежать такого перерасхода, предусмотреть его? Что касается листков временной нетрудоспособности, то на них Касса влиять не может: болезнь есть болезнь. Превышение расходов на оказание помощи врачами-специалистами произошло в пределах дозволенных законом дополнительных услуг в размере до 5% от установленного задания. Что касается компенсаций за расходы больных на покупку лекарств, то только и остается прогнозировать на вторую половину года ее снижение, а то и ее отмену. Это следует из требований министра финансов Сестера.

Вообще-то, 33 миллиона евро в миллиардном бюджете Кассы — это хоть и 3%, но не катастрофа. А потому поначалу никто не увидел в этом угрозы. Тем более в бюджете Кассы имеется достаточный резерв. Председатель правления Кассы Танель Росс с олимпийским спокойствием признает ситуацию даже нормальной. Но, что важно — с оговоркой: через несколько лет доступность медицинской помощи, скорее всего, ожидает серьезное испытание. Цены в мире растут на всё — не исключение и медицина с здравоохранением, а вот заметного роста госбюджета никто не ожидает. На это указал и министр Осиновский, и многие представители Больничной кассы, ибо, если и в ближайшие годы придется воспользоваться резервом Кассы (т.н. нераспределенной прибылью), то к 2020 году он обнулится, что поставит вопрос о финансовой дееспособности Кассы и всей системы солидарного медицинского страхования. Поэтому Совет Больничной кассы, решив сохранить и впредь (следующие четыре года) объем медицинских услуг на сегодняшнем уровне, предложил правительству найти средства, чтобы можно было вовремя скорректировать финансовое положение Больничной кассы.

Надо иметь в виду, что эстонский пациент обращается за помощью к врачам в два раза чаще, чем в странах Северной Европы. Бюджет кассы на 2017 год предусматривает его дефицит на 1,3 миллиона евро. Эта равно 48,3 тысячи лечебных случаев (в стационаре, поликлинике), что ударит по пациентам, их здоровью.

Обвинения

Такое отношение к собственным промахам чуть не взбесило министра финансов Свена Сестера, кстати, тоже члена Совета Больничной кассы. Тем более этим летом министр Осиновский предложил правительству оплачивать страховые взносы за счет госбюджета. Министр Сестер недоумевает: но это означает, что кто-то лишится своего финансирования (учителя, например), или это — повышение налогов. И он предостерег от этого коллегу. Ну, а с 33 миллионами евро, вообще, ни в какие ворота! Это в три с лишним раза больше дозволенного на весь 2016 год! А надо еще и дожить до начала 2017 года. И «минус» только вырастет, если сидеть сложа руки. Прежде всего, Сестер (член ультранационалистической партии IRL) публично бабахнул по коллеге Осиновскому (социал-демократ) из «большой артиллерии», отметив, что растущий дефицит бюджета Больничной кассы противоречит стратегии государственного бюджета и может подвергнуть опасности всю систему государственных финансов Эстонии. А в письме Осиновскому раскритиковал позицию Совета кассы по итогам выполнения бюджета в первом полугодии и по первому чтению бюджетной позиции на 2017 год: «Оно принято вопреки закону о государственном бюджете на 2016 год и принятой правительством бюджетной стратегии государства на период 2017—2020…Это подвергает угрозе утвержденный законом принцип, согласно которому государственный бюджет должен быть хотя бы структурно сбалансирован».

Сестер отметил, что безответственно мириться с этим, ибо такое может привести к еще большему игнорированию бюджетной дисциплины. Также он заявил, что считает необходимым рассмотреть ситуацию в правительстве, и потребовал, чтобы Совет Кассы без помощи правительства разработал меры по уравновешиванию бюджета Кассы.

Предложения

На помощь министру Сестеру поспешил партийный коллега по правительственной коалиции председатель финасовой комиссии Рийгикогу, реформист Ремо Холсмер. Он подсказал министру Осиновскому, что надо делать.

Первое — руководство Кассы должно повысить эффективность используемых средств, для чего необходимо провести внутренние реформы. Второе — надо существенно увеличить приток частных инвестиций в систему здравоохранения, тем более что спрос и предложение на это имеется. Третье — надо поставить вопрос об увеличении самофинансирования больных (то есть из кармана пациента) или в крайнем случае о небольшом дополнительном финансировании из госбюджета. Все это министерству социальных дел надо рассмотреть до конца сентября, когда правительство представит парламенту проект госбюджета на 2017 год.

С этим во многом согласен и министр Сестер — если медуслуга частной практики дешевле (он сам в это верит?), то зачем Больничная касса финансирует оказание медучреждениями таких же, но более дорогих, услуг? Он же предлагает ввести в практику персональные лечебные счета пациентов, на которые откладывались бы деньги с заработанных ими денег. Сестер допускает и банкротство Больничной кассы через несколько лет, если Совет и правление Кассы не предпримут шагов для устранения дефицита за счет изыскания внутренних резервов. Он не верит, что Больничная касса не была в курсе назревания дефицита в 33 миллиона евро, причем она заранее рассчитывала на то, что государство подставит плечо.

Возражения

Немедленно последовал ответ министра Осиновского. Он видит два выбора: либо сократить объем лечения, либо изменить Закон о госбюджете так, чтобы Больничная касса могла более свободно распоряжаться резервом своего бюджета (несколько лет назад в этом Кассе было отказано). Он считает, что о первом не может быть и речи (нельзя допустить, чтобы лечение стало еще менее доступным, чем сегодня), а что касается второго, то это — прерогатива правительства. «Легко говорить — найдите внутренние резервы, когда чем-чем, но эффективностью здравоохранения Эстония может как раз похвастаться», — заявляет министр Осиновский журналистам. И он прав: при относительно высоком уровне медицины и «хиреющем» здравоохранении, которое все же продолжает ни шатко ни валко, но функционировать, на поддержание здоровья нации затрачивается мизер затрат по сравнению с большинством стран Евросоюза.

Что касается доли самофинансирования лечения населением, то уж куда дальше ее наращивать — она уже сегодня составляет четверть! Такой уровень Всемирная организация здравоохранения считает критическим с точки зрения доступности медицинских услуг. И подтверждение этому уже можно наблюдать в ряде регионов Эстонии. В этой части министр — против любых предложений другой стороны. Он предостерегает от повторения латвийской ситуации, где самая бедная часть населения не может позволить себе врачебные услуги — нужда в этом реализуется только в двух случаях из пяти, в то время как самые состоятельные жители — на все сто. Осиновский считает, что солидарный принцип функционирования здравоохранения — это самая большая ценность страховой медицины Эстонии. А значит, ее надо беречь.

Финансы

«И нашим, и вашим» — такова позиция Андреса Вырка — эксперта в вопросах здравоохранения Центра политических исследований Praxis. Он считает: вполне можно допустить, что скоро направляющийся к доктору больной должен будет запастись большей, чем сегодня, суммой денег, так как вырастут цены за визит и плата за больничное лечение. И еще надо ждать роста налогов.

В то же время специалист считает бессмысленной дискуссию о том, как именно Больничная касса сумеет в предстоящие годы свести концы с концами. Недофинансирование имеет глубокую объективную причину — демографическую: население стареет, и потребность в оказании медуслуг только растет, а пополняющее бюджет Больничной кассы (через социальный налог) работоспособное население продолжает уменьшаться, так как молодежь покидает Эстонию в поисках лучшей доли. Вывод — надо менять всю систему финансирования.

И действительно, все, включая настаивающих на волюнтаристском повышении эффективности нашего здравоохранения, понимают: финансирование здравоохранения необходимо изменить, но вопрос-то в большем, как реформировать само здравоохранение?

Отсюда вопрос эксперта Вырка: пожелает ли общество отказаться от солидарного принципа медицинского страхования, готово ли к переходу на платное лечение?!

Очевидно, что спор двух министров сводится к одному: один отстаивает солидарный принцип, другой — увеличение доли самофинансирования пациентов. Эксперт Вырк согласен с предложением министра Сестера о необходимости поднять эффективность использования денег, распределяемых Больничной кассой. Но предупреждает, что это может привести к сокращению объема оказываемых услуг, в том числе, что уже наблюдается, к несправедливости по регионам, когда врачей, в том числе педиатров, концентрируют в четырех крупнейших городах Эстонии, оголяя периферию.

Приговор

Но один щепетильный вопрос СМИ повторяли не раз. Это — оплата труда медиков. Согласно действующему договору, за два года зарплаты врачей, медсестер и санитаров росли на 10% в год. Это самый большой рост в Эстонии. Увы, это неизбежно в силу ситуации с привлекательностью рынка оказания медуслуг в соседней Финляндии, которую отличают высоченные доходы медиков. Под нажимом финансистов — сторонников изыскания внутренних резервов министерство в начале года предложило более скромный показатель — рост на 5% за год.

Очевидно противоречие — сдерживать отъезд эстонских врачей в ту же Финляндию и снижение их доходности у себя на родине. Но критики Евгения Осиновского и его министерства, пусть даже из своих идеологических принципов, но не до конца искренни. Госконтроль Эстонии давно обращает внимание Минфина на то, что он пользуется средствами Больничной кассы как собственными активами при осуществлении ежедневной государственной финансовой деятельности. То есть государство пользуется чужими финансами по собственному усмотрению в нарушение каких-либо представлений о либеральной рыночной экономике.

Далее, медики и Минсоцдел давно и безуспешно ставят вопрос по-европейски: выплаты по листкам временной нетрудоспособности должны покрываться из статей госбюджета на социальные нужды, а не из денег Больничной кассы. Так заведено в Евросоюзе. Это — более чем приличный резерв для финансирования здравоохранения за счет той части социального налога, который поступает в бюджет Больничной кассы. Но об этом резерве, как и другом — сокращении дополнительных, помимо «обязательных» 2% от ВВП расходов на оборону, никто не смеет сказать вслух!

Странно получается: ведь в недофинансировании здравоохранения эксперты тоже видят угрозу национальной безопасности. Причем с точки зрения обороны — это угроза гипотетическая, а здравоохранения — реальная! И что? Премьер-министр Таави Рыйвас, хотя в прошлом был министром социальных дел, вызвав на ковер обоих министров, устроил взбучку Евгению Осиновскому. От него категорически потребовали представить правительству до 22 сентября предложения о взятии под контроль возникшего дефицита. Заявлено, что Больничная касса сама допустила ошибку в прогнозах своих расходов и слишком долго скрывала возникшие проблемы, прикрываясь демографическими проблемами, которые к данному случаю не имеют никакого отношения.

Но сдается, что на самом-то деле осуждению подлежит как раз близорукая социальная политика государства, когда власть живет одним днем, не ощущая перспективы и истинной заботы о своем народе. Впрочем, зачем лечить свой народ, если правительство готовится к войне, а военные в Эстонии о ней грезят.

Таллин, 22 сентября 2016