Андрей Колеров. Объект. 1990-е

В России от инсультов умирает 23,5% населения. Единственный шанс улучшить качество жизни перенесших инсульт — оптимизация системы реабилитации таких пациентов на всех этапах выздоровления. О ней ИА REGNUM рассказывает реабилитолог из Санкт-Петербурга Юрий Жидченко.

Три этапа помощи пациентам с инсультом

В последние годы в большинстве российских больниц и поликлиник закрыты отделения физиотерапии, на которые ранее были возложены обязанности по восстановлению двигательных функций пациентов с инсультом. Как считает специалист по физической реабилитации, член Союза реабилитологов России Юрий Жидченко, в стране не хватает 284 тысяч физических терапевтов. В то время как в Великобритании один представитель этой специальности приходится на 1510 граждан, в Швеции — на 919, Норвегии — на 727, Финляндии — на 726, в Дании — 526. Однако сначала давайте попробуем понять саму суть процесса.

ИА REGNUM : Юрий Александрович, вы работали неврологом отделения экстренной помощи Елизаветинской больницы Санкт-Петербурга. Объясните, что такое инсульт и ОНМК?

Юрий Жидченко: По определению ВОЗ, инсульт или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — патологическое состояние, которое характеризуется быстро развивающимися очаговыми или генерализованными нарушениями мозговых функций, которые длятся более 24 часов или приводят к смерти в отсутствие явной внесосудистой причины.

ИА REGNUM : Каков механизм его образования?

Инсульт возникает, когда артерия разрывается (геморрагический инсульт) или блокируется тромбом (ишемический), что приводит к повреждению мозга в тех областях, которые эта артерия снабжает кровью. То есть инсульт — это нарушение функции определенной области головного мозга из-за сосудистой причины. Ишемический инсульт (блокирование сосудов тромбом) происходит в 80−83% случаев, а геморрагический — от внутримозгового кровоизлияния в 10−12%, а от субарахноидального в 7−8% случаев. Если посмотреть на статистические данные американской Национальной ассоциации инсульта (NationalStrokeAssociation), то из 100% пациентов после инсульта — 15% умрут вскоре после него (в нашей стране этот процент выше), 10% восстановятся почти полностью, а 25% — с минимальными нарушениями. Оставшиеся 50% получат нарушения средней и тяжелой степени (из них 10% будут помещены в дома сестринского ухода или другие учреждения оказания длительной помощи из-за низкого реабилитационного потенциала).

ИА REGNUM : Кто из перечисленных пациентов больше всех будет нуждаться в реабилитации?

Именно пациенты с тяжелыми нарушениями или нарушениями средней степени тяжести. Если за год в России происходит около полумиллиона инсультов, то реабилитация на дому будет необходима 40% пациентов, то есть примерно 200 тысячам человек в год.

ИА REGNUM : Какой вид инсультов опасней?

Геморрагический инсульт — более опасен и чаще приводит к смерти. После него около 37% пациентов живут меньше 30 дней. Такой тип инсульта чаще случается с теми, кто страдает гипертонией, нарушениями строения стенки сосудов (сосудистой мальформацией), или отклонениями в работе свертывающей системы крови.

ИА REGNUM : Каковы последствия инсульта?

Они весьма многообразны. Это:

• парез (слабость) или паралич (полная неподвижность) половины тела или руки/ноги на одной стороне тела;

• потеря или снижение координации движений;

• снижение чувствительности;

• потеря равновесия;

• ограничение полей зрения;

• двоение в глазах или снижение остроты зрения;

• нарушения речи: ее плавности, понимания речи, чтения, письма;

• когнитивные проблемы: нарушения памяти, внимания, счета, планирования действий;

• неглект (игнорирование одной половины тела);

• нарушения глотания;

• головокружение;

• тошнота, рвота;

• головная боль;

• судороги;

• нарушения сознания.

ИА REGNUM : Какова программа реабилитации при разных видах инсульта?

Я бы не разделял их, ведь реабилитологи исходят из нарушений, обнаруженных при осмотре пациента. И при геморрагическом, и при ишемическом инсульте могут быть двигательные проблемы, нарушения чувствительности, речевые, когнитивные, психо-эмоциональные и другие нарушения.

Очень важна так называемая ранняя поддержка выписки ESD (англ. — early supported discharge), если пациент покидает стационар и отправляется домой, а не в реабилитационный центр. Это — важный компонент научно-доказательной программы восстановления после инсульта. В случае «ранней поддержки выписки» команда специалистов по реабилитации после инсульта продолжает процесс восстановления в домашних условиях. По данным, приведенным профессором Хелен Роджерс на международной конференции по реабилитации, которая состоялась в Риге в сентябре 2015 года, ранняя поддержка выписки на 5,5% снижает риск смерти или зависимости пациента после инсульта!

Кинезиотерапевт или физиотерапевт?

ИА REGNUM : В Минздраве заявляют, что страна стоит на пороге регистрации новой врачебной специальности — кинезиотерапевта. Насколько это необходимо?

Физический терапевт во всем мире — специальность не врачебная! И стандарты подготовки таких специалистов созданы и регулярно обновляются Всемирной конфедерацией физической терапии (WCPT, www.wcpt.org), которая не является врачебной организацией. На мой взгляд, инструкторы-методисты по адаптивной физической культуре (АФК) ближе всего по своей профессиональной подготовке к физическим терапевтам.

ИА REGNUM : То есть, существующих на данный момент инструкторов лечебной физкультуры можно было не сокращать, а просто переучить?

Когда в 2005 году, уже имея опыт врачебной работы, я постигал основы физической реабилитации, то меня и моих коллег-врачей обучал инструктор-методист по адаптивной физической культуре и выдающийся реабилитолог — Сергей Александрович Джумаев, а не врачи ЛФК. Он — спортсмен, окончил факультет по адаптивной физической культуре в Университете физической культуры им. П. Ф. Лесгафта, работал в реабилитационном центре на базе 40-й больницы города Сестрорецка. Там были ребята из Афганистана — колясочники, с травмами спинного мозга. Это — очень тяжелые пациенты. А на Украине, например, история физической терапии началась в середине 90-х годов прошлого века, с Государственного института физической культуры во Львове, куда приезжали канадские специалисты. Они организовывали модульные образовательные интенсивы, и люди, которые имели спортивное образование, переучились на физических терапевтов. Поэтому я считаю, что необходимости создавать новую врачебную специальность нет. Задачу подготовки физических терапевтов могло бы решить Министерство физической культуры и спорта, в содружестве с Минздравом.

ИА REGNUM : Когда следует начинать реабилитацию пациентов с инсультом?

Необходимость в более активной физической реабилитации существует и на этапе пребывания в реанимации, и после перевода пациента с инсультом в неврологическое отделение. Порой после пребывания в реанимации из-за отсутствия или недостаточного объема мероприятий по физической реабилитации родственникам приходится решать проблемы пролежней, контрактур крупных суставов (особенно — голеностопных). На 8-м Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2016» Альвидас Йоцевичус, председатель Коллегии физической и реабилитационной медицины Европейского союза медицинских специалистов (UEMS, www.uems.eu), в своем выступлении упоминал, что в европейских странах физический терапевт подходит к пациенту в реанимации 5 раз в сутки (!), а также дежурит по субботним и воскресным дням, чтобы обеспечить необходимый уровень оказания помощи по физической терапии. Пациент в реанимации не должен лежать неподвижно! Необходимы безопасные движения, чтобы разрабатывать крупные суставы, а также суставы пальцев рук и ног, дабы исключить такие осложнения, как контрактуры, пневмонии, тромбоэмболия легочной артерии. Огромная проблема многих реанимационных отделений — отсутствие заботы о стопах пациента! Стопы пациента «провисают» вниз, как у балерины, и это приводит к формированию контрактур. Как мы будем ставить человека на стопы, которые деформируются? Надо, чтобы «носочки» были — «на себя», потому важны ортезы, которые будут беречь стопы!

ИА REGNUM : Сейчас сроки госпитализации пациентов с инсультом сократились до 11−15 дней. Больных чаще выписывают домой, а не в реабилитационный центр, и они оказываются во власти перепуганных родственников. Как вы представляете себе реабилитацию в таких обстоятельствах?

Родственники, действительно, часто бывают очень напуганы и не подготовлены к появлению в доме пациента с инсультом. Представим, что человек все же провел в больнице и реабилитационном центре 45 дней. В году осталось еще 320 дней. Он возвращается в дом, который совершенно не приспособлен для его существования. Все это время пациент находится в вакууме. То, чего он достиг без самостоятельных занятий или регулярных встреч с физическим терапевтом, за месяц-другой вернется к прежнему уровню! Некоторые стараются как можно меньше находиться дома, «сбегают» оттуда в один реабилитационный центр, потом находят другой…

ИА REGNUM : В реабилитационных центрах вроде бы пытаются восстановить подвижность пациентов.

Физической терапии там зачастую уделяется недостаточно внимания и времени, несмотря на то, что пациентам в активной фазе реабилитации необходимо обеспечить максимально возможное количество физических воздействий (физической терапии и эрготерапии) — минимум — 1 час в день, 5 дней в неделю. Таковы международные реабилитационные рекомендации! Увы, часто можно видеть преобладание пассивных воздействий над активным тренировочным подходом. Кроме того, в реабилитационных центрах сложно обеспечить выполнение двух важнейших принципов неврологической реабилитации — ее длительность и непрерывность, поскольку время нахождения в них составляет около 30 дней. В то время как для восстановления пациентов после инсульта со среднетяжелыми и тяжелыми нарушениями необходим не один месяц восстановительной работы…

ИА REGNUM : Чему еще должны учить пациентов и их родственников в реабилитационных центрах перед выпиской «на волю»?

Люди не знают, как правильно использовать подушки, чтобы предотвратить растяжение капсулы плечевого сустава пораженной руки, как правильно смещаться по кровати, как пересаживаться на прикроватный туалет, как без травм попасть обратно на кровать. Они не понимают, как вредна пациенту низкая кровать или диван. Как это мешает ему подниматься с них, пересаживаться на кресло или прикроватный туалет. Они ждут этой информации от врача или от инструкторов ЛФК, но те дают лишь разрозненные упражнения, возят их на тренажеры, обучают ходить пациентов, которые не умеют толком стоять или сидеть. Их можно понять, так как у них колоссальная нагрузка, а на каждого пациента надо тратить как минимум по 40 минут в день. Абсолютно необходимо уделять время обучению родственников, подробно и медленно показывать им упражнения для больного с возможностью записи на видео, объяснять, какие тренажеры, функциональная кровать или прикроватный туалет будут нужны на домашнем этапе восстановления. К сожалению, родственники не получают этой информации и пребывают в тревоге. Тревога начинает «съедать» их психологические ресурсы, и они не могут принять решение, как правильно действовать в сложившихся обстоятельствах. И тут встает вопрос об острой нехватке в стране эрготерапевтов, которые учат пациентов активностям повседневной жизни, освоению ванной, туалета, кухни, помогают приспосабливаться к сложившимся обстоятельствам. За границей — перед выпиской из реабилитационного центра на дом к пациенту обязательно приходит специалист, который оценивает обстановку в доме и дает советы, как ее изменить. На самом деле, для того чтобы организовать мини-реабилитационный центр на дому, нужны трость или ходунки, ортезы для суставов, степпер, пара фитболов, простой педальный тренажер, отсек шведской стенки, возле которой пациент мог бы делать упражнения, иногда (в тяжелых случаях) — система поручней, которая помогала бы передвигаться. И все это стоит не более 20−25 тысяч рублей. Проблема ведь — не в дорогостоящем оборудовании, а в человеческом факторе — специалистах, которые помогут восстанавливаться и которых так не хватает!

ИА REGNUM : Что из всего перечисленного должно входить в реабилитацию на дому?

Я думаю, это очень индивидуальный вопрос, но физическая реабилитация на дому в первую очередь должна быть безопасной. Поэтому важно выполнение рекомендаций по вторичной профилактике инсульта, полученных в стационаре (в частности, прием необходимых фармакологических препаратов). Необходима оздоровительно-физкультурная программа (улучшение кардио-респираторного фитнеса, комплексы специально подобранных упражнений). Она должна быть структурированной, чтобы обеспечить максимально возможный уровень практики в течение шести месяцев после инсульта. План проведения реабилитации на амбулаторном этапе составляется врачом физической и реабилитационной медицины (врачом ФРМ) в процессе обсуждения с другими реабилитологами, участвующими в реализации мультидисциплинарного подхода (например, физическим терапевтом, эрготерапевтом, логопедом, социальным работником, психологом, неврологом или другими специалистами).

ИА REGNUM : Приведите, пожалуйста, примеры постинсультной реабилитации из вашей практики.

Вы знаете, что очень важно правильно организовать в доме пациента возможность помыться. Есть, например, мягкие ванные, чтобы укладывать туда человека. В моей практике была одна тяжелая (и по весу тоже) дама с инсультом, диабетом, гипертонией. Она не могла ходить. Вместо одного глаза у нее был протез, да и здоровый видел очень плохо. Ее зять — заядлый рыбак — придумал очень своеобразный способ. Посреди комнаты ставили резиновую лодку, не надутую. В центр лодки вкатывали пациентку в кресле, затем лодку надували, мыли ее горячей и холодной водой. Потом воду удаляли тряпками. Однако, если бы родственники получили в реабилитационном центре необходимую информацию о том, как организовать процесс в ванной комнате, какие приспособления приобрести — им было бы легче. Если бы специальная служба помогла им снять ванну в ванной комнате, оставить в полу слив, расширить дверной проем, чтобы можно было въехать в ванную на кресле, — они бы не предпринимали таких усилий. Кроме того, есть и специальные, удобные вращающиеся кресла, которые крепятся в ванной. К сожалению, проемы ванных и туалетов в обычных квартирах не приспособлены к тому, чтобы ими пользовались люди в инвалидных колясках. За границей в таком случае производят реконструкцию помещения. Но это — достаточно затратные мероприятия, к тому же — на них надо брать разрешения. Это также сфера деятельности эрготерапевтов, которых в нашей стране остро не хватает.

ИА REGNUM : Если говорить о гигиене, то пациентам невыносимые страдания доставляют памперсы. Благодаря им люди ощущают себя неполноценными.

Конечно, это — психологическая травма, которая замедляет выздоровление. Человека надо научить сидеть, чтобы он не упал с края кровати на пол, а также — пересаживаться с кровати без травм, обучить снимать и надевать штаны. Когда проблема с туалетом решена, пациент чувствует себя лучше! Да и родственник видит, что близкого человека уже можно оставить дома одного на некоторое время, может меньше времени уделять патронажу близкого человека и устроиться на работу, хотя бы на полдня.

ИА REGNUM : О реабилитации на дому говорят очень мало. Обычно после выписки из больницы к пациенту в большом городе на дом приходит невролог. И почти никогда — инструктор ЛФК. Что еще может сделать реабилитолог в домашних условиях?

Как я уже говорил, пациенту необходимы простейшие приспособления и минимум час физической активности в день. Однажды мне пришлось заниматься с шестидесятилетним мужчиной с парезом правой руки. У него также были нарушены речевые функции. Какое-то время он провел в крупном реабилитационном центре Санкт-Петербурга и вернулся домой. Он не мог сам инициировать речь, но понимал инструкции. К нему приходил логопед, и я показывал простые упражнения его патронажной помощнице 2−3 раза в неделю. Мужчина научился поворачиваться на бок, садиться на край кровати, смещаться вдоль нее, пересаживаться на прикроватный туалет. Сначала он не мог пойти вперед, а пошел направо боком — вдоль кровати, потом научился ходить и в правую, и в левую стороны, а вперед не мог. Потом выяснилось, что он может ходить с тростью назад. Через 4 месяца он научился шагать вперед, мог сам дойти до туалета и с помощью поручней сесть на унитаз и встать с него. Мужчина научился ходить по лестнице, сначала проходил один пролет, потом два. Иногда он пользовался лестницей, иногда — лифтом, стал больше двигаться. Цели вернуться к активной профессиональной жизни у него не было, так как он был на пенсии, но сфера общения его расширилась. Он мог с утра воспользоваться ванной. Для полного мытья ему все же была нужна помощь родственника или сиделки… Мужчина передвигался по кухне, мог сам разогреть себе еду. Однако у него не восстановилась функция руки. Оказывается, доску для резки хлеба можно модифицировать, если там сделать бортики и прикрепить к столу, прикрутить 2−3 шурупа. Он мог взять картошку, помыть, картошину насадить на шурупы и почистить здоровой рукой. Такие вещи очень хорошо помогают освоить то, что умел раньше. Еще быстрее человек восстанавливается, если ему помогают восстановить хобби, которое было до инсульта. Тогда уже физическая реабилитация становится для него не набором утомительных упражнений, а возвратом к знакомой, нормальной для него жизни.

ИА REGNUM : Как реабилитация должна выглядеть в идеале?

Для полного охвата всех нуждающихся в реабилитации после инсульта необходима разветвленная структура, включающая восстановление в стационаре, в реабилитационном центре и в домашних условиях. Она работает во многих западных странах по схеме «реабилитация на уровне сообщества» (англ. — «community based rehabilitation») и включает в себя пять компонентов, связанных со здоровьем, образованием, самообеспечением, социальными вопросами, а также — расширением прав и возможностей пациентов. Разработанные ВОЗ рекомендации по построению системы «communitybasedrehabilitation» переведены на русский язык и есть на сайте ВОЗ: http://who.int/disabilities/cbr/guidelines/en

ИА REGNUM : То есть это комплексная реабилитация в идеале. Каков ее эффект?

Комплексная реабилитация после инсульта улучшает состояние и функциональные возможности большинства пациентов, независимо от их возраста и степени неврологического дефицита, а также уменьшает расходы на пациентов в долгосрочной перспективе. Около 80% пациентов после инсульта получают пользу от стационарной или амбулаторной реабилитации. У 10% происходит спонтанное восстановление в течение первых 12 недель после инсульта, и около 10% пациентов не получают никаких результатов от программ лечения и реабилитации. Последнее зависит от самого человека, иной раз даже с небольшими повреждениями нет никакого прогресса.

ИА REGNUM : Эту идеальную схему вряд ли возможно проводить в системе ОМС, по крайней мере, вряд ли на нее выделят дополнительные ассигнования. Из какого источника эта реабилитация может компенсироваться?

Мне видится очень важной роль организаций, поддерживающих родственников пациентов после инсульта, и создаваемые такими организациями возможности. Деятельность межрегионального фонда ОРБИ (http://orbifond.ru/) по информированию общественности о проблеме инсульта, а также поддержка родственников пациентов после инсульта вызывает у меня глубокое уважение. Я думаю, что во многих регионах нашей страны вместо строительства больших реабилитационных центров и установки в них космически дорогого оборудования можно пойти по пути создания небольших амбулаторных центров реабилитации, локализованных в районах и микрорайонах. Например, в каждом районе можно организовать «реабилитационные квартиры», где можно хранить технические средства реабилитации, и родственники смогут взять напрокат приспособления, необходимые для восстановительных тренировок и организации быта после инсульта, а также посмотреть, как должна быть правильно организована квартира для такого пациента.

ИА REGNUM : Что представляет собой существующая ныне система реабилитации пациентов с инсультом?

Благодаря огромной работе, проделанной Минздравом, сейчас существует целая система региональных сосудистых центров, специально организованных для оказания помощи пациентам после инсультов и инфарктов, а также — реабилитационных центров. Кроме того, создали учебные центры в регионах, куда приезжают специалисты из Москвы, проводят образовательные курсы с лекциями и практическими занятиями. Это происходит благодаря активности Союза реабилитологов России!

ИА REGNUM : Какие психологические проблемы возникают в отношениях пациентов с инсультом и их родственников?

Одинокие люди часто восстанавливаются лучше, и их мотивация куда выше, чем у людей, у которых есть родственники. Одна из моих преподавателей — врач-невролог, гомеопат Екатерина Шляхтер говорила: «Инсульт — это последний шанс полюбить друг друга!» Для некоторых важен определенный тип взаимоотношений в семье, они не могут проявлять любовь иначе как к зависимым людям. И в этой ситуации получают куда большее количество позитивных эмоций, чем до инсульта, когда отношения в семье были холоднее. И тут взрослые сын или дочь проявляют куда больше теплоты. Иногда зависимый и помогающий «застревают» в этой стадии. «Если я — зависим, то у нас — больше любви!» Работа физического терапевта без помощи психолога в таком случае будет менее эффективной. С другой стороны, люди начинают себя чувствовать психологически намного лучше, попав домой. В реабилитации важны три момента: сам человек и его личные качества, задания, которые он собирается выполнять, и условия среды. Проблемой является отсутствие достаточного количества подготовленных специалистов на амбулаторном этапе оказания реабилитационной помощи (в том числе физических терапевтов, эрготерапевтов, логопедов), а также отсутствие системы «реабилитации на уровне сообщества», в которой очень важны немедицинские компоненты — образовательные, психологические, социальные, оздоровительно-физкультурные и спортивные.