Страховой поверенный: един в трех лицах и никому не нужен!

Пока фонд ОМС трещит по швам, страховые компании создают новых фигурантов, которые якобы будут работать в интересах пациентов. Впрочем, с созданием трехступенчатой системы страховых поверенных не согласна даже Общественная палата РФ.

Прослойка между доктором и пациентом

Итак, с 1 июля нас постигло очередное нововведение — начинает действовать институт страховых медицинских поверенных. Это надзорное новообразование имеет трехступенчатую структуру:

— Скоро эти организации будут проверять самих себя! — уверяют сотрудники поликлиник. — Потому что мы вымрем!

До сего дня контролирующими организациями были страховые медицинские организации (СМО) — посредники между ОМС и пациентами. Заметим, что прибыль страховых компаний составляют не только и не сколько отчисления из ОМС, сколько штрафы, наложенные на поликлиники. И потому в их увеличении страховые компании кровно заинтересованы.

Теперь же появится и вторая проверочная инстанция — страховые поверенные. Эдакая «Прокуратура прокуратуры». То есть, между пациентами и врачами будет еще одна прослойка.

— Боливар не выдержит двоих! — заявляют врачи. — Надо оставить только одну проверяющую инстанцию, или работать будет совсем некогда и некому. Пусть это делают страховые поверенные. Но тогда, надо отменять проверяющих из страховых компаний. Вместе с компаниями. Неужели ФОМС недостаточно?

Однако пока что госбюджет, находящийся в хроническом дефиците на волне многочисленных экономических кризисов, намерен содержать не только СМО, но и очередной институт проверяющих.

Напомним, что страховые компании по закону контролируют объёмы, сроки и условия предоставления и качества медпомощи, а также — приписки, подлоги и прочие нарушения.

Точнее, их прибыль распределяется так.

а) 50 процентов средств по результатам проведения медико-экономического контроля;

б) 35 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

в) 35 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

г) 25 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

2) средств от применения страховыми медицинскими организациями к медицинским организациям санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи:

а) 50 процентов средств по результатам проведения медико-экономического контроля;

б) 35 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

в) 35 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

г) 25 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

(часть 6.3 введена Федеральным законом от 30.12.2015 N 432-ФЗ)

Бюджет страховые компании и фонды ОМС экономят, как правило, на зарплате медработников и здоровье пациентов, а как вы еще хотели? Под контроль берется все:

Остальные суммы возвращаются в территориальные фонды ОМС и частично, как уверяют в ФОМС — их большая часть, направляются снова на оказание медуслуг. Странно то, что ФОМС не организует все это изначально под своей крышей, экономя на оплате труда проверяющих.

Проверки, как это не трудно понять, проходят с обвинительным уклоном, и зачастую — по букве, а не по сути закона.

— Поликлиники устали от нынешней страховой, — делится со мной врач-терапевт одной из московских поликлиник, расположенных в «спальном» районе столицы. — Их представители — часто блатные, молодые и амбициозные, цепляются ко всему, из чего можно выжать штрафы. А при такой нагрузке, как сейчас, штрафы съедают значительную часть денег. Если институт страховых поверенных введут, у врачей будет отниматься время на написание объяснительных и разборки случаев. Как рабочее, так и вне.

Напомним, что сейчас на прием пациента в поликлинике по сетке выделяется 12 минут. А если пришел пациент с температурой, то его принимают вне очереди, сдвигая прием тех, кто пришел по записи. Так и образовываются очереди, которых быть не должно.

— Возможно, что новых проверяющих введут, а старых не отменят, — опасается педиатр районной поликлиники. — Точно так же, как ввели компьютеры, но не отменили бумажную писанину. Врач должен тратить 12 минут на пациента, а он сидит в компьютере! — возмущается еще один терапевт.

Врачи томятся в кабинетах без кондиционеров, пациенты в коридорах, где нет даже вентиляторов. Это происходит в большинстве московских поликлиник, построенных более 10 лет назад. Что уж говорить о тех, которые расположены далеко за МКАД? Зато проверяющим есть за что их штрафовать.

Вот, например, цифры удержанных страховой компанией штрафов, о которых рассказал мне терапевт обычной городской поликлиники, имя которого я, по понятным причинам, указывать не буду.

— Мы теряем огромные суммы, — рассказывает он. — К примеру, в 2014 году у нас на штрафы ушло — 150 тысяч, в 2015 году — 800 тысяч, а в 2016 только в январе — 800 тысяч! Оценивается при этом — не качество лечения, а отсутствие исследований в карте или отсутствие самой карты. Так и стараемся… выживать.

Зато на суммы штрафов, выплаченных только этой поликлиникой, могут прекрасно жить сотрудники частной страховой компании. Вопрос о том, почему проверки делают те, кто больше всего заинтересован «поживиться» за счет их результатов, ставился неоднократно, в том числе, и в Госдуме. Но пока остался без ответа.

В 2017 году ожидается, что масса выпускников бюджетных отделений медицинских вузов будут направлены именно в поликлиники. Возможно, нагрузка на опытных врачей несколько уменьшится. Зато увеличится сумма штрафов за многочисленные промахи новичков.

Могильное приложение к колл-центру поликлиники

Профанация проверяющих инстанций, может происходить как за счет отсутствия медицинских стандартов лечения, а их у нас пока что так и не выработали, так и за счет «ненаучной» организации труда самих лечебных учреждений, так и слепого следования пожеланиям проверяющих их страховых компаний.

К примеру, ожидается организация call-центров, которые должны будут вести круглосуточно разъяснительную работу с населением о возможности получения медицинских услуг в госучреждениях. (Страховой поверенный первого уровня).

Возьмем, например, вызов на дом. Это — очень спорный вид медпомощи с точки зрения страховых компаний. Особенно, когда дело касается регулярных выездов к маломобильным гражданам (ММ).

— Если бабушка с трудом может дойти до туалета и открыть двери квартиры, то мы записываем ее в маломобильные, — рассказывает один из терапевтов. — Однако руководство нас за это ругает: «Нарожали маломобильных! Если до туалета дойти может, то и до поликлиники дойдет»! А если это бабушка — 1925−1930 года рождения?

Еще совсем недавно организацию специальных мобильных бригад, которые выезжают на дом к пациентам, считали прорывом в организации работы поликлиник. Он должен был освободить участковых врачей от изнурительных хождений по вызовам на дом, увеличить время их приема.

— Не знаю, как в других поликлиниках, а у нас в КЦ цинично запрещено врачам ездить в одни и те же участки, — рассказывает мне участковый врач. — То есть, если у меня больной — сложный и тревожит меня, то назавтра к нему едет другой врач. И отследить динамику протекания заболевания уже невозможно. Что еще плохо в этом случае? Зачастую, этот второй врач отменяет назначения первого, и больной вынужден покупать новые лекарства. А на третий день к нему приедет третий врач, и назначает свое. Вот и пошел больной «по рукам». И предоставлен он сам себе.

При постоянной смене врачей, выезжающих на дом, участковый врач, имеющий, кстати, доплату к ставке за «участковость», не может отследить состояние больного. Что получается? Здоровьем пациентов занимаются все, но никто в нем не заинтересован.

Мобильные выездные бригады, приписанные к колл-центрам, уже прозвали «могильными». Врачи предлагают ротировать мобильные бригады врачей с теми, кто сидит на приеме. Хотя бы для того, чтобы знали пациентов в лицо.

Что делает наш поверенный колл-центра первого уровня? Он объясняет пациенту, что тот имеет право вызвать на дом врача. Есть ли нарушение в том, что пациент «пошел по рукам»? Формально — нет, как и групповой ответственности за его здоровье.

Третий — самый главный поверенный, возможно, найдет его в одном из предписаний одного из приехавших по вызову врачей. Но на саму организации оказания помощи пациентам, на маршрутизацию внутри медучреждения или между поликлиникой и больницей он никакого влияния оказать не может.

Тут нужны или разумные стандарты, или очень грамотные, наделенные законными полномочиями проверяющие. Возможно, такие найдутся среди совестливых бывших сотрудников ЛПУ.

Недостатки системы выявятся лишь при увеличении смертности на подконтрольной ЛПУ территории. Однако и со статистикой можно поспорить. Например, выписать пациента, взяв с родственников слово, вывезти его на дачу или в санаторий. Там пусть и «портит"статотчетность!

Так, кстати, поступали руководители некоторых учреждений ФСИН еще в советские времена, когда за высокую смертность заключенных от инфекционных заболеваний снимали с должностей. Вот и выходили обреченные, с открытой формой туберкулеза, или безнадежным сифилисом на свободу и свежий воздух по УДО.

Пациенты идут на диспансеризацию с трудом!

Как мне кажется, результативной проверкой состояния лечебно-профилактических учреждений могут заниматься только те, кто не заинтересован в их финансовом результате. То есть, государственные организации, а не страховые компании.

Анализируя возможности страховых поверенных, стоит особое внимание уделить второму уровню. То есть, тем, кто отвечает за прохождение диспансеризации, прививок и прочей профилактической работы. Она может реально помочь снизить расходы на лечение тяжелых заболеваний. Каковы их реальные возможности на данный момент?

Представим себе, что они регулярно обзванивают пациентов, призывая пройти диспансеризацию. Чаще всего, пациенты указывают в карточках домашние телефоны, значит, охват уже будет не полным.

Легче всего работающим гражданам пройти диспансеризацию во время летних каникул, когда отпускники, пожилые и школьники не посещают поликлинику. Увы, те, кто остался в городе, вовсе не торопятся записываться на прием ко всем, полагающимся по программе, врачам.

Запись ко многим специалистам возможна лишь за 2 недели, посетить их за один рабочий день — не реально. Да и выделить на диспансеризацию один день в неделю, как это было принято во времена застоя, поликлинике трудно. Уплотнится и без того напряженный график записи на другие дни.

Кстати, и объем специалистов и анализов, которые можно пройти по программе диспансеризации, довольно сильно сокращен. И к тому же, премировать врачей за реально проведенную диспансеризацию и выявленные в ранней стадии заболевания ни страховая компания, ни ФОМС, ни Депздрав не спешат. Премия — это же расход бюджета! Пусть даже потом лечить запущенного пациента будет всем дороже.

Страховой поверенный второго уровня по нынешним его правовым и финансовым полномочиям, тем более, никого премировать не может. Он просто обязан информировать пациентов подотчетной поликлиники о необходимости эту диспансеризацию пройти. Кстати, это постоянно делают и сами врачи-терапевты, как при посещениях, так и обзванивая пациентов. Тогда зачем нужно это дополнительное информационное звено?

В идеале к процессу диспансеризации должны подключиться страховые эксперты третьего уровня: не только карать «плохих» врачей и ЛПУ, но и обращать внимание Минздрава, Депздрава, и ФОМС на грамотных и добросовестных. Но пока что ничего подобного в их обязанности не записано.

Если действовать разумно, то мотивировать можно и врачей, и пациентов. Медиков проверять и премировать за реально пройденную пациентами диспансеризацию и выявленные в ранней стадии заболевания. Дисциплинированным пациентам — повышать объем бесплатной медпомощи, а при необходимости направлять в реабилитационные лечебные учреждения — бесплатно, или же по льготной цене.

Было бы полезно загрузить это проблемой страховых поверенных второго и третьего уровня, вместо введения штрафов, например, за недостающих в поликлинике специалистов, разбежавшихся от обилия проверяющих.

Ведь медицинская помощь людям — это куда более сложная организация, чем торговля и оказание прочих услуг населению. И вычислить сиюминутную прибыль и убыток от нее по схеме — товар-деньги-товар не представляется возможным.