Почему врачи Москвы грозят итальянской забастовкой?
Врачи московских городских поликлиник, объединившиеся в независимый профсоюз «Действие», объявили о намерении организовать «итальянскую» забастовку. В то же время в столице под фанфары завершается крупнейший краудсорсинговый проект по улучшению работы городских поликлиник.
60 тысяч неравнодушных захотели улучшить работу поликлиник
Краудсорсинговый проект «Городская поликлиника», инициатором которого стал московский департамент здравоохранения, пожалуй, первый открытый диалог между чиновниками от здравоохранения с одной стороны и пациентами и их врачами с другой стороны. До этого момента все перемены в московском здравоохранении происходили директивно, без особых разъяснений. При этом ни рядовые исполнители, ни врачи, ни пациенты не могли понять, по какому пути пошли реформы, кроме, разве что, перевода большей части государственной медицины на платную платформу и всевозможных ухищрений для экономии бюджета. Возможно, к диалогу власти подтолкнули многочисленные протесты врачей и пробуждение «гражданского правосознания» у пациентов. Люди, чьи доходы не позволяют воспользоваться платными услугами, всерьез опасались остаться без медицинской помощи. И дело тут не в политике, а в нормальном инстинкте самосохранения. Ведь ни один человек не хочет, чтобы его жизнеспособность определял… естественный отбор. Предложения по оптимизации организации лечебного процесса в поликлиниках активно обсуждались и на многочисленных врачебных форумах. В проекте приняли участие более 60 тысяч москвичей, хотя организаторы рассчитывали на 10 тысяч максимум. Пока что ведется обработка данных, затем будет проведено голосование участников за предложенные инициативы, а выводы будут обнародованы несколько позже. Отчего же, на самом деле, столько людей решили высказаться?
В данном случае речь идет именно о поликлиниках, которые «подушно», из расчета на каждого прикрепленного пациента финансирует фонд обязательного медицинского страхования. Однако врачи рассказывают, что и подушевое финансирование прикрепленных в данному врачебному участку руководители ЛПУ пытаются подменить понятием «уникальных пациентов» (то есть обратившихся в поликлинику хотя бы раз в году) по ЕМИАС. Однако никто не берет в расчет, что нормы диспансеризации и прививочный план, к примеру, строятся с учетом населения на участке, а не по ЕМИАС.
Поликлиники Москвы: от перемены мест слагаемых сумма не меняется
Хотя городские поликлиники и стали работать на час дольше, и пациенты могут попасть на прием даже в выходные, врачей в них больше не объявилось, включая молодых специалистов. Это и понятно, ведь зарплата врача в поликлинике чуть ли не в три раза меньше, чем в стационаре, а загрузка такая, что рабочий день ограничен лишь тем, что в сутках — 24 часа. К тому же с 2014 года значительно ограничены показания к госпитализации тяжелых пациентов, и их лечение возложили все на тех же амбулаторных специалистов. Департамент здравоохранения рассчитывал организовать перераспределение медицинских ресурсов за счет врачей, сокращенных из стационаров, но пока притока желающих поработать на участках не наблюдается. Недобор врачей в поликлиниках Москвы — от 35 до 50 процентов, но часть сотрудников поликлиник также сократили, в том числе и медсестер, которые должны быть главными помощниками врачей в лечебном процессе.
В некоторых поликлиниках на 11 врачей приходится 7−8 медсестер, а их рабочие места теперь — не в кабинетах участковых или специалистов, а вынесены в коридоры, вероятно, в целях увеличения доступности медицинского обслуживания. В результате пациентам приходится простаивать в двух очередях — к врачу и к медсестре, а не в одной, как раньше. Как уверяют врачи, писанины у них меньше не стало…
Что касается системы ЕМИАС, то при перезагрузке данных она «традиционно» виснет. Многие врачи надеются на введение электронной карты пациента, но пока эта система не получила достаточного распространения. Увы, койко-места стали уничтожать слишком рано, так как амбулаторное звено еще не готово к полноценной замене стационарного лечения. А врачей в поликлиниках больше так и не стало. Да и часть имеющихся на грани увольнения. Как уже писало ИА REGNUM, до 2017 года в Москве планируется сократить 7 тысяч врачей и 28 государственных стационаров. Вопреки расчетам чиновников Минздрава, сокращенные не стремятся переучиваться на врачей общей практики (их также называют ВОПами или семейными).
По замыслу реформаторов, врачи общей практики, или семейные врачи, теперь должны будут заменить педиатров, хирургов, урологов, гастроэнтерологов. То есть стать универсальными специалистами. На каждую специальность в курсе переподготовки ВОПов, который проводится на деньги департамента здравоохранения, запланировано несколько занятий. Можно ли за это время приобрести навыки всех перечисленных специальностей? Особенно учитывая, что для того, чтобы стать даже начинающими специалистами в этих областях, врачи учатся в интернатуре, ординатуре и практикуют по несколько лет. И насколько эффективна в данном случае будет медицинская помощь? Впрочем, и время на прием пациента у врачей настолько «скорострельное», что диагноз поставить порой невозможно и самым лучшим специалистам. Правда, нормы времени на прием, о которых столько спорили, на поверку оказываются не четко установленными, а лишь рекомендованными. Интервал, который отражается в записи ЕМИАС, волевым решением определяют главврачи каждой отдельной поликлиники.
При этом они ссылаются на Приложение № 1 к «Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении» (утвержденное заместителем министра здравоохранения и социального развития В. Стародубовым
1. Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный — 1,4 УЕТ; (14 минут);
2. Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный — 1,1 УЕТ (11 минут);
3. Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный — 1,4 УЕТ (14 минут);
4. Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный — 1,1 УЕТ (11 минут).
Представим себе, что часть пациентов выздоравливают, часть — действительно больна, а еще несколько требуют срочной госпитализации. При этом врач обязан не только осматривать пациента, но и заполнять его карточку, выслушивать жалобы и давать рекомендации. А если он — один на несколько участков? Ведь специалистов в поликлиниках не прибавляется. Именно с этого момента и начинается перегрузка врачей и недовольство больных их невнимательностью. При этом врач постоянно «ходит под статьей» о неоказании медицинской помощи (ст. 124 УК РФ). Однако и назначать «избыточную», но бесплатную помощь он не может, так как перерасходует бюджет ФОМС. Ведь из этого же бюджета платят зарплату врачам и медсестрам, а также закупают новое оборудование и «закрывают» коммунальные платежи, то ни о каких стимулирующих выплатах во многих поликлиниках речь просто не идет. Из-за этого многие врачи поликлиник находятся на грани увольнения или уже успели уволиться. В моменты, когда условия труда становятся совершенно невыносимыми, как по загрузке, так и по оплате, а начальство не желает идти на диалог и обосновывать свои приказы, и начинаются так называемые итальянские забастовки. Когда все по инструкции, да и по закону правильно, но выполняются не только должностные обязанности, но и нормы Трудового кодекса.
У многих еще в памяти забастовка отчаявшихся врачей-педиатров в Ижевске, которые загодя предупредили руководство о том, что будут работать строго согласно инструкции: в пересчете на одну ставку и нормальный рабочий день. Часть «просроченных» выплат врачам и медсестрам была возвращена, а после голодовки и выступления ижевских педиатров на «Первом канале» с правотой бастующих согласился даже министр здравоохранения и послал проверки во все регионы. Разумеется, были обнаружены многочисленные нарушения. Однако и на забастовщиков велось серьезное административное давление, некоторым пришлось сменить место работы.
Врачи не должны умирать на рабочем месте
Вероятно, многие уже забыли одну из первых врачебных забастовок. Она произошла в 1992 году, когда «итальянку» объявили сотрудники скорой, возмущенные не только попытками очередной реформы (с сокращением количества подстанций и заведующих), безмерной нагрузкой и тяжелыми условиями труда, но и техническим оснащением службы. Не хватало 500 специальных автомобилей и 200 водителей. Не работали рации, машины находились на последнем издыхании… К тому же главврач московской службы медицинской помощи Николай Пироцкий, говорят, ни в грош не ставил сотрудников.
— Мы продолжали оказывать полноценную помощь пациентам, однако отказывались перевозить трупы и выезжать в город на негодном транспорте, — рассказывает Ольга Сапунова, работавшая в тот момент заведующей девятой подстанцией СМП. — Я была вынуждена снять с трассы, например, машину, у которой веревкой был привязан бензобак. Но при этом не было ни одного вызова, на который бригады не выезжали бы, что и было отражено в соответствующем журнале.
В конце концов, появилась отдельная служба, которая перевозит трупы, на подстанции поступила нормальная техника, а недобросовестного начальника колонны сняли, как и несговорчивого Пироцкого. Что же произошло на этот раз в Москве? Отчего решили бастовать участковые врачи? Об этом мы узнали у недавно присоединившейся к независимому профсоюзу врача-терапевта Анны Землянухиной. Именно она будет выступать сегодня на пресс-конференции в независимом пресс-центре. Как пояснила Анна, численность населения на участках московских поликлиник многие годы составляет от 2500 до 3000 человек при научно обоснованном федеральном нормативе 1700−1900 — на участок. Это объективно приводит к потоку пациентов, который невозможно качественно обслужить в течение установленного законодательством рабочего дня участкового терапевта. Он составляет 7 часов 48 минут при пятидневной рабочей неделе, и 6 часов 24 минуты при шестидневной. В настоящее время участковым врачам приходится принимать по 40−60 пациентов за 6 часов, поскольку помимо электронной записи с шагом в 10 минут (заметим, что даже рекомендованное время больше! — прим. ред), выдается множество талонов в «живую очередь». Таким образом, в среднем на одного пациента на приеме в поликлинике отводится менее 10 минут (порядка 5 минут!). Такая же ситуация — у ведущих амбулаторный прием врачей-специалистов (увеличено время на приеме, и уменьшено время на одного пациента). После шестичасового приема участковые терапевты должны выполнять вызовы. За оставшиеся час 48 минут рабочего времени в лучшем случае можно выполнить 3 вызова. Но по факту приходится выполнять от 5 до 12. При этом не остается времени на оформление документации, диспансеризацию, вакцинацию — на исполнение других функциональных обязанностей участкового терапевта.
Заметим, что на большинство поликлиник приходится по одному автомобилю для развозки врачей по вызовам, а потому свои участки они, обычно, обходят пешком. На окраинах Москвы это — серьезные расстояния. А если участков несколько? Ведь из-за нехватки врачей, а иногда из-за болезни, врачам приходится и принимать, и посещать на дому пациентов с нескольких участков. И если врач работает, например, в ТИНАО? Таким образом, начиная с четвертого вызова, врач ходит по вызовам в свое личное время — в часы за пределами установленного трудовым договором рабочего дня. В результате фактически (с учетом времени на оформление документации) вкалывает как минимум 10 часов.
— Учет фактически отработанных часов начальством не ведется, сверхурочная работа в двойном размере согласно требованиям — не оплачивается, — возмущается Анна. — А после 30 пациентов врач физически не может нормально сконцентрироваться из-за усталости, — поясняет Анна, — и возрастает риск врачебной ошибки. Ни перерывов на обед, ни технических перерывов, в туалет сходить людям некогда. А в 190-й поликлинике в феврале врач приняла 134 пациента, так как принимала за 10 врачей, так как болели даже те врачи, которые еще остались в поликлинике. При этом утром она была на учебе, а на работу в поликлинику поехала днем.
Означенный прием, без сомнения, можно внести в Книгу рекордов Гиннесса, даже если треть пациентов приходила на прием «за справкой»!
— Мне не нужна известность, — уверяет Анна. — Я была бы рада, как и большинство медиков, если бы кто-то сказал о ситуации за меня. Но все молчат. И я просто поняла, что если я не скажу — не скажет никто. Мне не столько за нас, медиков, обидно, сколько за пациентов. Их медленно уничтожают, изощренными методами. В том числе и увеличивая нагрузку на врача…
Анна присоединилась к профсоюзу, так как желает быть услышанной руководством Департамента здравоохранения, а, возможно, и Минздрава. Для того чтобы в пока еще бесплатной медицине произошли, наконец, реальные перемены. И если диалог состоится, об итальянской забастовке можно будет забыть. Это — не политическая акция, а жест отчаяния врачей.