Москва, 17 сентября, 2003, 00:24 — ИА Регнум. 16 сентября Коллегия Минздрава России на заседании под председательством министра здравоохранения Юрия Шевченко обсудила Концепцию развития пульмонологической помощи населению России на период с 2004 по 2008 гг.

С докладом выступил главный пульмонолог МЗ РФ академик Александр Чучалин. Болезни органов дыхания имеют большую социальную значимость. Согласно приведенным на Коллегии данным, болезни органов дыхания (БОД) занимают в Российской Федерации первое место по распространенности среди населения, и продолжает возрастать. Продолжительность жизни больных с хроническими заболеваниями органов дыхания в Российской Федерации на 10-15 лет меньше, чем в европейских странах.

При этом было отмечено, что в регионах России сохраняется низкий уровень качества оказания медицинской помощи населению при патологии легких. Амбулаторная помощь населению при БОД недостаточна, нерационально распределение коечного фонда пульмонологических отделений. Остается низкой обеспеченность кадрами в области пульмонологии, и назрела необходимость изменения квалификационных требований к врачу-пульмонологу.

На заседании Коллегии также была отмечена необходимость организации специализированного центра для амбулаторного и стационарного лечения муковисцидоза. В настоящий момент в России зарегистрировано 80 больных, страдающих этим тяжелейшим недугом, и это число, к сожалению, растет.

Концепция развития пульмонологической помощи населению России на 2004 - 2008 годы разработана с целью качественного улучшения медицинской помощи населению при заболеваниях органов дыхания и призвана стать основополагающим документом для разработки региональных программ, создания нормативных и правовых актов, планирования научных исследований в области пульмонологии. Кроме того, ее задача - обеспечить рациональное использование ресурсов здравоохранения и объединить усилия государственных органов, неправительственных организаций, медицинской общественности, а так же средств массовой информации в борьбе с заболеваниями органов дыхания.

Коллегия в основном одобрила Концепцию, поручив Департаменту организации и развития медицинской помощи населению и НИИ пульмонологии Минздрава России доработать ее с учетом поступивших в ходе обсуждения предложений.

Также принято решение в срок до 1 января 2004 года разработать проект плана мероприятий по реализации Концепции и согласовать его с субъектами Российской Федерации.

В рамках реализации Концепции НИИ пульмонологии планируется преобразовать в Федеральный научный центр респираторных заболеваний Минздрава России. На данный момент НИИ пульмонологии Минздрава России, являясь научным, методическим и практическим центром, не имеет собственных площадей и не может оказать стационарную медицинскую помощь жителям России.

Справка: По официальным данным Минздрава России, болезни органов дыхания занимают первое место в структуре заболеваемости населения Российской Федерации, определяя высокое социальное бремя БОД и отражая общемировые тенденции.

В течение последних двадцати пяти лет ХХ века заболеваемость населения БОД неуклонно возрастала, прежде всего, за счет инфекционных, аллергических, опухолевых процессов, и остается стабильно высокой среди взрослого населения. Среди детей и подростков наблюдается непрерывный рост показателей распространенности БОД, что в ближайшие годы может привести к увеличению числа взрослых больных с хронической легочной патологией.

Распространенность БОД в 2002 г. среди населения в целом составила 35 374,3 случаев на 100 000, что превышает аналогичный показатель для болезней системы кровообращения более чем в 2,2 раза.

В целом по России в 2002 г. уровень заболеваемости для данной нозологической группы составил 16 067,3 случаев на 100 000 населения, опередив уровень заболеваемости населения болезнями сердечно-сосудистой системы, травмами и отравлениями, болезнями пищеварительной систем в 2-4 раза. Рост заболеваемости БОД за последние годы приходится на детскую популяцию, в то время как среди подростков и взрослых наблюдается стабилизация показателей. Лидером по заболеваемости в 2002 г. явилась Ярославская область (24 519,8 случаев на 100000 взрослого населения). Минимальная заболеваемость БОД регистрируется в Приморском крае (9 035,4 на 100 000 взрослого населения).

В структуре заболеваемости болезнями органов дыхания (за исключением острых респираторных инфекций) ведущее место занимают пневмонии (более 60%). По распространенности пневмонии стоят на 3-м месте после хронического бронхита и бронхиальной астмы. Они являются важной причиной внутрибольничной летальности (более 10%). При данном заболевании сохраняется высокий уровень диагностических ошибок - до 30 %. У 90% больных, умерших от пневмоний в стационаре, не установлен возбудитель. Главными направлениями борьбы с пневмониями следует признать улучшение качества диагностического процесса, в первую очередь путем внедрения современных методов клинической, рентгенологической и микробиологической диагностики на поликлиническом этапе.

Важным следствием высокой распространенности и заболеваемости БОД, являются показатели временной нетрудоспособности при данной группе заболеваний. Число случаев временной нетрудоспособности при БОД в 2002 г составило 23,8, а число дней временной нетрудоспособности 216,9 на 100 работающих, что значительно больше, чем при других видах патологии (таб. № 5). Лидирующая роль БОД в структуре заболеваний, приводящих к временной утрате трудоспособности, сохраняется даже при исключении острых респираторных инфекций, определяющих 54% дней временной нетрудоспособности при БОД.

Не менее серьезная ситуация складывается по уровню смертности населения по причине БОД. БОД занимают четвертое место среди причин смертности населения страны и составляют 69,8 случаев на 100 000 населения. Среди регионов России наибольшая смертность от БОД регистрируется в Чувашской республике и Республике Марий Эл (130,9 и 120,6 случаев на 100000 населения в 2001 г.), а наименьшая - в Ямало-Ненецком автономном округе (23,5случаев на 100 000 населения).

Продолжительность жизни больных с хроническими заболеваниями органов дыхания в Российской Федерации на 10-15 лет меньше, чем в европейских странах.

В системе организации медицинской помощи больным с заболеваниями органов дыхания сложилась неоднозначная ситуация. С одной стороны количество врачей пульмонологов выросло за последние 10 лет более чем в 2 раза и достигло 2044 человек, что свидетельствует о растущей популярности специальности. С другой стороны, обеспеченность врачами - пульмонологами остается недостаточной и составляет 0,14 на 10 000 населения. Наиболее высока обеспеченность населения пульмонологами в г. Санкт-Петербурге (0,38 на 10 000 населения). В то же время существуют субъекты Федерации, в которых врачи пульмонологи отсутствуют (Чукотский, Корякский, Ненецкий, Таймырский, Агинский Бурятский, Эвенкийский автономные округа, Еврейская автономная область, Камчатская область, Чеченская Республика). Всего 5% пульмонологов работают в системе амбулаторно-поликлинической помощи.

Значительное место в области респираторной медицины России занимают вопросы подготовки специалистов и образования больных. В стране существует несколько научно-методических центров, где на высоком уровне ведется постдипломная подготовка врачей (НИИ пульмонологии Минздрава России, кафедра пульмонологии РГМУ, НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования, Алтайский государственный медицинский университет). Ежегодно проводятся конгрессы и региональные конференции по болезням органов дыхания. Сделано 5 выпусков Формулярной системы. Изданы руководства для врачей, монографии по бронхиальной астме, пневмонии, хроническим обструктивным болезням легких. В настоящее время завершена работа по созданию протоколов и стандартов диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких.

Впервые в России организован курс доказательной медицины в рамках кафедры пульмонологии ФУВ РГМУ.

Уровень подготовки российских пульмонологов сравнительно высок. Более 60% из них имеют степень кандидатов и докторов наук. 600 специалистов являются членами Европейского респираторного общества, участвуют в международных конгрессах, ведут постоянную исследовательскую работу. Однако в целом уровень знаний и навыков пульмонологов России ниже, чем у врачей в развитых странах. Это требует совершенствования системы последипломной подготовки специалистов с обеспечением возможности непрерывного образования, в том числе с использованием новых компьютерных технологий.

Серьезные успехи достигнуты в области создания и реализации профилактических образовательных программ для детей и взрослых, больных бронхиальной астмой. Их внедрение привело к улучшению качества жизни пациентов, снижению частоты обострений, госпитализаций, числа дней нетрудоспособности. В стране существует более 1000 школ для больных бронхиальной астмой, работают телефоны помощи, созданы клубы больных астмой, издаются специализированные журналы и методические пособия для больных. Этот опыт в настоящее время переносится и на страдающих хронической обструктивной болезнью легких, планируется создание школ по борьбе с табакокурением.

Однако, отмечают специалисты Минздрава, мероприятия, проводимые органами и учреждениями здравоохранения по оказанию медицинской помощи больным неспецифическими заболеваниями органов дыхания, недостаточно эффективны. Требуют совершенствования подходы к организации медицинской помощи данным больным на всех этапах ее оказания, включая скорую медицинскую помощь, амбулаторное и стационарное звено, систему специализированных санаториев.

На этапе скорой медицинской помощи практически по всей стране отсутствует необходимая подготовка врача и оборудование для оказания экстренной помощи легочным больным. Необходима комплектация бригад СМП приборами для экспресс-диагностики и лечения острой дыхательной недостаточности (пикфлоуметры (приборы для измерения пиковой скорости выдоха), портативные пульсоксиметры (определяющие степень насыщения крови кислородом) и небулайзеры с набором лекарственных препаратов.

На поликлиники приходится основная нагрузка по диагностике и лечению БОД. Тем не менее, в системе амбулаторной помощи работает лишь 5% от общего числа пульмонологов. Большинство поликлиник не имеют скрининговых приборов для диагностики легочных заболеваний (спирометров, пульсоксиметров), бактериологических и ПЦР лабораторий, бронхологических кабинетов, смежных специалистов (аллергологов, торакальных хирургов). Недостаточен уровень подготовки врачей - терапевтов по вопросам пульмонологии. Отсутствует преемственность и единый подход к ведению пациентов между стационарами и поликлиниками.

Ряд заболеваний, таких как муковисцидоз у взрослых, хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема, фиброзирующие альвеолиты, требующих постоянной поддерживающей и дорогостоящей лекарственной терапии, не включены в перечень заболеваний, подлежащих льготному лекарственному обеспечению.

Хронический бронхит - наиболее распространенное заболевание органов дыхания. На долю обструктивных форм приходится около 25% всех случаев хронического бронхита. Хроническая обструктивная болезнь легких - единственное заболевание, смертность от которого, по прогнозам экспертов ВОЗ, будет возрастать в ближайшие 2 десятилетия. Европейским респираторным обществом разработаны международные программы по борьбе с ХОБЛ, которые легли в основу российских рекомендаций. Ведущими направлениями борьбы с этим заболеванием являются ранняя диагностика, что требует регулярного спирометрического мониторинга групп высокого риска, создание школ для пациентов и борьба с табакокурением.

Муковисцидоз - самое распространенное генетическое заболевание органов дыхания. В России в последние годы удалось значительно продлить жизнь больным муковисцидозом, благодаря внедрению новых медицинских технологий. В настоящее время в регистре взрослых больных муковисцидозом состоят 80 пациентов, и эта цифра ежегодно увеличивается. Залогом их стабильного состояния является пожизненный прием дорогостоящих ферментных, бронхо- и муколитических препаратов, антибиотиков. Для организации амбулаторной и стационарной помощи этим пациентам требуется создание специализированного федерального центра муковисцидоза.

Российской Федерации отсутствует служба респираторной поддержки на дому для больных с тяжелой дыхательной недостаточностью, существующая в развитых странах и продлевающая жизнь пациентов на 10-15 лет.

Болезни органов дыхания занимают третье место в структуре госпитализации среди всех нозологических форм. В стране функционируют 17 181 пульмонологических коек. В 2002 г. стационарное лечение получили 18,8 человек на 1000 населения. Работа пульмонологической койки в 2002 г. составила 335 койко-дней, средняя продолжительность пребывания больного в пульмонологическом стационаре - 15,6 дней.

Существуют серьезные диспропорции в распределении коек по лечебно-профилактическим учреждениям. Большая часть специализированного коечного фонда сосредоточена в санаторно-курортных учреждениях - 75%. В клиниках ВУЗов имеется 248 коек (0,014%), а в научно-исследовательских институтах всего 20 коек (0,001%).

Большинство пульмонологических стационаров не имеют отдельных палат или блоков интенсивной пульмонологии, штатов и оборудования для оказания неотложной помощи пациентам с жизнеугрожающими проявлениями дыхательной недостаточности. Не развита система дневных пульмонологических стационаров, что приводит к необоснованным госпитализациям больных с такими нозологическими формами, как острый и необструктивный хронический бронхит, легкие формы пневмоний и бронхиальной астмы. Нередки случаи госпитализации пациентов, нуждающихся в проведении планового обследования, которое должно быть обеспечено на амбулаторно-поликлиническом уровне. Отсутствие реабилитационных отделений приводит к удлинению сроков пребывания в стационаре.

Все перечисленные факторы приводят к запоздалой диагностике, неадекватной терапии и неэффективной реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания, к развитию осложнений, учащению госпитализаций, увеличению временной нетрудоспособности, прогрессированию заболеваний, стойкой утрате трудоспособности и сокращению продолжительности жизни больных с хроническими заболеваниями легких и, как следствие - к росту государственных расходов.

В то же время в России имеется богатый опыт по использованию восстановительных программ в условиях санаториев для пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания в послеоперационном периоде, после перенесенных тяжелых пневмоний и деструктивных легочных процессов.

В области пульмонологии проводится большая научная, исследовательская, методическая работа. Разработаны и внедрены в клиническую практику новые отечественные лекарственные препараты для лечения обструктивных заболеваний легких (сальтос, сальбен, бенакорт) с принципиально новой ингаляционной системой доставки (Государственная премия Правительства Российской Федерации 1996 г.).

Специалисты НИИ пульмонологии Минздрава России совместно с учеными Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава России разработали новый метод лечения легочной гипертензии ингаляциями оксида азота (премия Правительства Российской Федерации в области науки, 2002 г.). Из экспериментов в практическое здравоохранение пришли такие методы как небулайзерная терапия хронических обструктивных болезней легких, неинвазивная вентиляция легких и ингаляционная терапия термическими гелий-кислородными смесями у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью, индуцирование мокроты, полисомнографические исследования и коррекция дыхательных расстройств во время сна, хирургическая редукция легочной ткани при эмфиземе, определение оксида азота и СО в диагностических целях. Разработаны и внедрены лечебные программы для ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Открыты принципиально новые механизмы защиты клетки от ингаляционных повреждений, установлен новый иммунологический маркер интерстициальных заболеваний легких. Ведутся исследования по новым методам неинвазивной диагностики с использованием технологий протеомики, экспрессионной генетики.

Бронхиальная астма является тем заболеванием респираторной системы, успехи в области диагностики, лечения и профилактики которого наиболее очевидны. За счет улучшения качества диагностики в последние 6 лет распространенность бронхиальной астмы увеличилась более чем на 50%, хотя и не достигла среднеевропейских показателей. Вместе с тем, уменьшилось количество вызовов скорой помощи, частота госпитализаций, длительность пребывания в стационаре. Значительно снизилась внутрибольничная летальность и смертность. Это является следствием последовательного внедрения в практику отечественного здравоохранения программ по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации больных с астмой, основанных на рекомендациях ВОЗ. Во Владимирской области в 2002 г. не зафиксировано смертей от астматического статуса. Однако данные достижения коснулись в первую очередь крупных регионов (г. Москва, г. Санкт-Петербург, Свердловская область, Алтайский и Красноярский края). В целом же по Российской Федерации сохраняется низкий уровень качества оказания медицинской помощи при патологии легких. Смертность от внутрибольничных пневмоний превышает 10%, количество больных с хроническими обструктивными болезнями легких, регистрируемых в общей лечебной сети, в 5-7 раз ниже аналогичных показателей в странах Западной Европы, так как диагностируются преимущественно тяжелые, инвалидизирующие формы заболеваний легких, в то время как ранние стадии остаются нераспознанными.