Предлагаемые поправки, внесенные на рассмотрение Государственной думы Минздравом и ФФОМС, вызвали горячие дискуссии не только среди депутатов и чиновников, но и в медицинском сообществе.

Василий Максимов. Больной муж. 1881
Василий Максимов. Больной муж. 1881

Ознакомившись с документами, могу сказать, что такого рода поправки мог предложить только человек, далекий от работы в реальной медицине и организации здравоохранения. Предлагаемые изменения абсолютно ничем не обоснованы.

Момент для реформирования системы здравоохранения выбран несколько странный. На пороге «вторая волна» пандемии коронавируса, которая сама по себе является серьезным испытанием не только для отечественной, для всей мировой медицины. На этом фоне авторы реформы здравоохранения решили пересмотреть принципы, по которым последние 30 лет развивалось отечественное здравоохранение.

Грамотные люди, которые посвятили много лет здравоохранению, как раз выступают против возврата к бюджетной системе и за усиление роли независимых страховых организаций. Об этом, например, говорится в недавнем интервью вице-премьера Татьяны Алексеевны Голиковой. Министр здравоохранения Михаил Мурашко, на словах, тоже заявлял, что является сторонником страховой модели медицины. Однако, продвигаемый в Госдуме законопроект фактически раздробляет выстроенную за 30 лет систему страховой медицины и начинает движение в сторону бюджетной модели.

Илья Репин. Хирург Е.В. Павлов в операционном зале. 1888
Илья Репин. Хирург Е.В. Павлов в операционном зале. 1888

Назад в прошлое

В условиях бюджетного здравоохранения мы жили много лет, те кто работал в то время, хорошо помнят эту систему. Она была не плохая и не хорошая, она была стабильная в том смысле, что не надо было думать о развитии. Эта система работала в соответствии с принципами всей социалистической экономики. В ней есть положительные аспекты, вот только перспектив не прослеживается. Закономерный итог — все зашло в тупик.

Важно понимать, что страховая система в нашей стране не является таковой в полном смысле слова. В отличие от стран Центральной и Восточной Европы, наша система осталась наполовину бюджетной. Если тот, кто оплачивает лечение и контролирует качество услуг лишен возможности заказывать и определять объем такой услуги, то его возможности стимулировать здоровую конкуренцию в системе здравоохранения достаточно ограничены. Поэтому в наших интересах, чтобы роль страховых медицинских организаций не только не снижалась, но и, наоборот, — возрастала.

Предлагаемая «медицинская реформа», наоборот, пытается подстроить все под одну гребенку. Во-первых, предполагается, что федеральные медицинские учреждения выделяются в отдельный класс, финансируемый и контролируемый непосредственно из ФОМС. Для этого ФОМС наделяется полномочиями страховщика.

Если говорить об изменении финансирования федеральных медучреждений: такой этап уже был, сначала это они развивались параллельно со страховой медициной. Когда сформировалась система высокотехнологичной медицинской помощи, население получило возможность по направлению из региона, «по талону», попасть в передовые медицинские центры страны, где безумно дорогое передовое медицинское и научное оснащение и самые высококвалифицированные научные кадры. На тот момент для учреждений, где себестоимость медпомощи дороже, условно, в 100 раз, это было спасением.

Федеральная медицина и наука ожила, продолжила развиваться. Но есть принципиальная разница — когда ты работаешь в системе ОМС и тебя проверяют, то есть ставит в определенные рамки. Без этих рамок возможна бесконтрольность, появление приписок по степени сложности вмешательства и лечения. Например, не использовали передовую технологию, а больного классифицировали как очень тяжелого и получили финансирование. Это невозможно четко прописать в правилах и регламентах. Когда эта бесконтрольность начала явно ощущаться, высокотехнологичная медпомощь перешла под контроль страховых организаций и стала работать достаточно стабильно.

30 лет развивалась система ОМС. Развивалась маленькими шажками, пока шла адаптация системы здравоохранения. В медицине вообще не стоит быстро ничего ломать волюнтаристически. И вдруг предлагаются такие нововведения, которые могут разрушить всю систему, не только ОМС, но и в целом структуру здравоохранения.

Михаил Натаревич. Из госпиталя. 1954
Михаил Натаревич. Из госпиталя. 1954

Что скрывается за термином «федеральные клиники»

Если посмотреть, кому выгодна эта реформа, в первую очередь, нужно смотреть, где деньги. Кто-то хочет забрать из системы ОМС часть финансирования, передать, якобы, федеральным учреждениям, а на самом деле это — повод для того, чтобы забрать часть финансирования в свои руки и им управлять. Вот — счастье чиновника. Такой подход фактически означает возврат к бюджетной системе.

Если рассматривать подробнее, что такое федеральные учреждения — это совершенно неоднородное «лоскутное одеяло».

С одной стороны, блестящие, передовые центры. Это — национальное достояние, передовая медицинская наука, нельзя их загонять «под одну гребенку» на тех же условиях, что и учреждения, которые работают на уровне районных и городских больниц, выполняя свойственные им задачи.

Высокотехнологичные медцентры не имеют никакого отношения к реальному сектору здравоохранения. Эта система разрабатывает и передает в здравоохранение передовые методики и технологии лечения. Чем больше они получат денег — тем лучше для всех.

Следом идут федеральные больницы, медсанчасти, лепрозории, психиатрические больницы. Это обычные больничные учреждения, просто находящиеся в подчинении Минздрава или ФМБА.

Отдельная категория — ведомственные больницы правоохранительных органов, военных, железнодорожников.

Далее — федеральные медцентры, которые работают на несколько областей. Это помогает регионам развиваться, помогает спасти тяжелейших пациентов. Невозможно же в каждой центральной районной больнице делать операции с искусственным кровообращением на сердце. Поэтому, самый тяжелый контингент оказывается в федеральных медцентрах и федеральных институтах.

Не стоит забывать и про университеты и мединституты. Только в некоторых из них есть свои клиники, их также необходимо финансировать на особых условиях, таким образом, чтобы создавать возможности у них появления и развития университетских клиник.

Ко всем этим категориям пытаются применить один термин — федеральные учреждения. Не удосужившись посмотреть, о чем именно идет речь. Это, на мой взгляд, некомпетентно.

И частные клиники, и федеральные понемногу берут пациентов по ОМС. Но эта помощь не системообразующая. Федеральные медучреждения не будут лечить самый обычный контингент больных, требующих больше ухода чем применения сложных технологий. Это не их задача. Эти категории как были, так и останутся в реальном секторе здравоохранения, определяя чуть ли не основную «ношу» регионального здравоохранения, финансируемого по ОМС.

Такая помощь часто не укладывается в тарифы ОМС ни по срокам, ни по показателям коморбидности требующей дополнительных затрат, эта нагрузка висит на региональных облздравах или министерствах. Забрав необоснованно большой «кусок пирога» в виде федерального компонента, получится, что кому-то достанутся «вершки», кому-то — «корешки». Есть риск, что такие диспропорции развалят систему и уж точно ухудшат оказание медпомощи в регионе и показатели удовлетворенности медпомощью населения. И так у нас с этим, мягко говоря, не здорово.

Михаил Нестеров. Портрет хирурга С.С. Юдина. 1935
Михаил Нестеров. Портрет хирурга С.С. Юдина. 1935

Чем реформа невыгодна врачам и медицине

Еще один аспект реформы — страховщикам урезают нормативы расходов на ведение дел в два раза и ограничиваются возможности частных клиник для участия в системе ОМС. Нельзя вмешиваться в то, что работает. Пусть — с ошибками, но есть перспектива развития.

Логика устранения посредников, о которой говорят некоторые сторонники реформы — примитивная. В жизни мы все руководствуемся примитивной логикой, но, когда речь идет о стратегическом подходе, нужно принимать во внимание, что финансирование страховых организаций не превышает 1% от финансирования медицинской помощи. Эта сумма даже статистически не значима, чтобы из-за нее перестраивать всю работающую систему.

Для чего самим медикам нужно дальнейшее развитие системы ОМС и усиление роли страховщиков? Самая главная задача, которую мы видим — это внедрение новых технологий. Когда у страховщиков появилась возможность влиять на тарифы, резко ускорилось внедрение современных методик лечения. Взять, например, хирургические операции без разреза, через проколы, эндоскопические. Да, они дороже, требуют больших врачебных трудозатрат, но в результате для государства получается огромная экономия. Больной может быть выписан часто на первый-второй день, выйти на работу чуть ли не на третий день. Сохраняется его трудоспособность и профессиональная пригодность, что особенно важно, например, для военнослужащих, летчиков, космонавтов, грузчиков — в общем всех профессий, связанных с физическими нагрузками. Сейчас мы видим всплеск развития таких операций, изменилась сама структура оперативного лечения, что привело к радикальному, иногда на порядок улучшению результатов хирургического лечения. Такой толчок развитию дало изменение тарифа, который на реальной жизненной практике явился крайне эффективным для внедрения современных технологий и стимулом для повышения квалификации врачей. Нам в руки попал стимулирующий механизм, крайне эффективно позволяющий нам в принципе внедрять современные высокоэффективные технологии в рамках страны дифференцируя тариф ОМС между традиционным и современным.

Татьяна Лившиц. На ночном дежурстве (фрагмент). 1975
Татьяна Лившиц. На ночном дежурстве (фрагмент). 1975

Еще одна важная роль страховых компаний для врачей — они являются буфером, который останавливает более половины жалоб пациентов. Это признают и пациентские организации. Как только исключат этот буфер, пойдет такой вал жалоб, в котором можно захлебнуться. Система ОМС — один из громоотводов, который не допускает перехода жалоб пациентов в крайнюю стадию — заявлений в Следственный комитет. Не стоит забывать, что практически нигде в мире, кроме нашей страны, врачей не судят по уголовным статьям за то, что возникло осложнение лечения. Чаще всего осложнения являются естественным исходом течения болезни.

С другой стороны, мы имеем негативное отношение со стороны медиков к страховым компаниям. Конечно, когда штрафуют — никому не понравится. Здесь можно было бы предложить применять тариф с учетом штрафа, тогда врача или больницу, которые сделали все правильно, можно было бы премировать. Врачи напрасно надеются, что предлагаемые меры разом избавят отечественное здравоохранение от избыточных и ненужных, по мнению многих врачей, проверок и контроля. Учитывая реалии отечественной медицины, такие надежды крайне наивны и беспочвенны. Контроля станет как минимум не меньше, об этом в законе речи не идет. Только вместо частных страховых компаний, где на экспертизах объёма и качества медпомощи работают в основном врачи, им на смену в качестве администраторов системы здравоохранения придут бюрократы из министерств и ведомств. Которые, как показывают последние кадровые перестановки в ФФОМС не всегда имеют даже медицинское образование. По новому законопроекту они будут администрировать медицинскую помощь в федеральных клиниках и медцентрах, но нельзя исключать и дальнейшего расширения роли государства в системе на остальные медучреждения.

Что касается нагрузки на врачей, большого количества «писанины», то она идет не от системы ОМС, а от самой системы. У нас врач четыре пятых времени занят низкоквалифицированной работой. Время врача настолько дорого, его столько лет учат, а он вместо того, чтобы спасать жизни — сидит и пишет. Эту проблему нужно решать отдельно, но она не имеет никакого отношения к страховой медицине.

Среди рисков нового законопроекта — лишение пациента права на выбор лечебного учреждения из числа федеральных больниц и медцентров. К чему это приведет? Больница перестанет бороться за пациента. Отсутствие конкуренции приведет, отсутствию стимула к развитию стационара, его оснащения современным оборудованием и внедрению современных методик лечения и технологий.

Глеб Богданов. Хирурги Сибири. 1971
Глеб Богданов. Хирурги Сибири. 1971

С введением системы ОМС у медиков появилась надежда на положительные изменения. Система страховой медицины развивалась 30 лет, где-то она пробуксовывала, потому что искала свои пути развития. Главное, что в рамках существующей системы у отечественного здравоохранения есть свет в конце туннеля — это переход на реальное страхование. Разрабатывается проект «ОМС+», который предлагает доплачивать за то, чтобы получить больший объем медицинской помощи, а в перспективе у нас реальное страхование, которое позволит страховать пациента на реальный объем необходимой пациенту помощи, а не на размер Госгарантий. Вот это и есть та перспективная цель, к которой мы идем, может не очень быстро, последние 30 лет.

Я считаю, что к участию в обсуждении данного законопроекта нужно привлечь профессиональные общественные организации, такие как Общество врачей России, Национальную медицинскую палату и другие Общероссийские общественные медицинские организации, общества и ассоциации, и обсуждать на платформе Государственной думы, как мы уже успешно делали на протяжении последних лет. С учетом того, что проект возник в неудачный для перемен период пандемии, когда все силы надо на другом концентрировать, чтоб не терять время, можно провести всё в онлайн режиме.