Лекарства: дефицит – ничто, организация – все!
Один рецепт — на три аптеки!
В 1990-е годы большинство аптек стало коммерческими, а медицина, в основном, осталась государственной. То есть, условно бесплатной. Руководству страны пришлось придумывать новую схему работы по лекарственному обеспечению тяжелобольных пациентов в условиях новой тогда еще системы ОМС.
Прошло время, но перебои с лекарствами по-прежнему сотрясали страну. Правда, медикаментов стало куда больше и лучшего качества. Но они стали постоянным симптомом экономических кризисов, давно перешедших в хроническую форму. Однако профессионалы утверждают, что основной причиной сбоев лекарственного обеспечения является его плохая организация. Узнаем мнение специалистов.
ИА REGNUM : Орест Борисович! Те, кто имеют право на льготные лекарства, «привязаны» к определенным аптекам и поликлиникам в своем районе. Считаете ли вы это правильным, или стоило бы объединить систему лекарственного обеспечения в границах одного города, или райцентра. Тогда каждый льготник сможет получить их в любой аптеке из списка.
Это и правильно, и неправильно… Если речь идет о препарате, стоимостью 50 тысяч рублей и более за упаковку, то Депздрав заказывает их адресно на каждого пациента, — поясняет Орест Ибрагимов. — Они, буквально, являются именными. Их коммерческая продажа не производится. Что делать аптекам, которые такие лекарства получили, а пациент туда не заглянул? Их никто не в состоянии купить. Я считаю, что если возможности пациента или его родственников позволяют дойти до этой аптеки, то никакой сложности нет. Если же человек одинок, надо организовать доставку лекарства службами социальной поддержки. К сожалению, эти службы у нас пока что недостаточно развиты.
ИА REGNUM : А если лекарства более «бюджетные»?
Это — другая ситуация. Например, если мы говорим о препаратах, содержащих метформин (метформина гидрохлорид), снижающий содержание сахара в крови при сахарном диабете (СД) 2 типа. Его пациенты принимают постоянно, для удобства они не должны быть привязаны к тем аптекам, с которыми заключила договор поликлиника.
ИА REGNUM : Уточним вопрос о метформине у эндокринолога Ольги Демичевой
Начнем с того, что «метформин» — это молекула, международное некоммерческое наименование действующего вещества, — поясняет Ольга Демичева. — На самом деле, препаратов, содержащих метформин — главное оружие эндокринолога — масса. Это «Сиофор», «Форминплива», «Багомет», «Глиформин» и многие другие. Хотя у одного из дженериков и торговое наименование «Метформин». К счастью, это — один из тех препаратов, с которым у нас нет проблем. Все эти дженерики, которые прекрасно работают. «Метформин» не относится к дорогостоящим препаратам, хотя есть более и менее дорогие лекарства, его содержащие. В принципе, если пациент обеспечен льготным рецептом для приобретения «Метформина», он получит этот препарат во всех аптекам, где он приписан. С другой стороны, у нас наблюдается такое явление… Если пациент психологически привык к одному названию, ему хочется только то, что он пил раньше. Бывает, что это стоит дороже, а то, что ему выписали — дешевле. И он идет и покупает привычное на свои деньги. И совершенно зря.
ИА REGNUM : Тем не менее, количество аптек, в которых пациент может получить метфармин по рецепту, очень ограниченно. Почему нельзя поехать на отдых в тот же Крым, например, и купить выписанный где-то в Самаре «Метформин».
В идеале, хотелось бы, чтобы любой гражданин России мог прийти со своим рецептом в любую аптеку в любой республике РФ, предъявить его и купить. Разумеется, если рецепт не полностью выбран. Например, человеку требовалось три упаковки, а выдали только одну — последнюю в аптеке. Сделали копию рецепта, промаркировали оригинал, написали на нем, что человек имеет право еще на 2 упаковки. Однако это не так. Упаковку выдадут, а оригинал заберут. Список аптек, заключивших договор с поликлиникой, ограничен. Остальные аптеки не берут на себя это обязательство. Им это по каким-то причинам не выгодно. Зато Минздраву выгодно экономить на льготном лекарственном обеспечении. Это прозвучало и на конгрессе «Право на лекарство», проходившем в мае. Когда одна из представительниц Минздрава заявила, что больные выпрашивают льготное лекарство, как… ребенок игрушку.
ИА REGNUM : Ну, без игрушки-то прожить можно, а без лекарства… И все же, проблемы с обеспечением другими лекарствами в эндокринологии существуют.
К счастью, с организацией эндокринологической помощи больным сахарным диабетом (СД) немного легче, чем в других областях, — поясняет Ольга Демичева. — Но, например, в обеспечении препаратами инсулина наблюдается чехарда. Когда пациенту с устойчиво выработанной лекарственной схемой, принимающему одни препараты инсулина, из-за перебоев выдают лекарство другой фирмы и длительности действия. Из-за этого эндокринологу надо выбирать новые дозы, кратность, чтобы не было осложнений. Хочу напомнить, что у больных СД выбранная стабильная терапия — это длительная, качественная жизнь без осложнений, на лечение которых государство будет потом тратить, куда большие деньги.
Почему не выгодна система ДЛО, и выгодна «7 нозологий»?
Систему лекарственного обеспечения неоднократно пытались менять. Так, в 2006 году была разработана программа ДЛО (дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан), а в 2008 — «7 нозологий». Программа ДЛО предоставляется гражданам, перечисленным в ст. 6.1
Программа «7 нозологий» носит более узконаправленный характер. Она была выработана для обеспечения лекарствами, больных семью редкими и наиболее дорогостоящими заболеваниями. Это:
* гемофилия;
* муковисцидоз;
* гипофизарный нанизм;
* болезнь Гоше;
* миелолейкоз;
* рассеянный склероз;
* а также для людей, нуждающихся в иммунодепрессантах после трансплантации органов.
Лекарства по этой программе также закупаются централизованно за счёт средств федерального бюджета, а список нозологий планируют расширить. Правда, с 2018 года закупки хотели передать в регионы, однако законодатели воспротивились этой инициативе.
Предшественником принятия программы ДЛО стал закон «О монетизации льгот» (
ИА REGNUM : Не так давно большой популярностью пользовалась идея выдавать пациентам не само льготное лекарство, а его денежный эквивалент, дабы можно было купить необходимое в любой аптеке, где оно есть. Считаете ли вы этот способ эффективным? Или все-таки лучше выдавать пациентам лекарства «натурой»?
Мое мнение, что решение о праве пациента выбирать денежный эквивалент дало крах, — считает Орест Ибрагимов. — Ибо, к сожалению, сознательность наших пациентов не достаточна, чтобы они могли направить эти деньги на поддержание своего здоровья, а на иные статьи расходов.
ИА REGNUM : Например, на квартплату, молоко ребенку, или спиртное — себе…
Я такие статьи расходов не называл! Замечу, что речь шла о смехотворных деньгах. (От 400 до 1000 рублей — ИА REGNUM ), на них препарат не покупается, а работоспособность пациента теряется. Таким образом, эффективность программы низкая, ожидаемая продолжительность жизни не увеличивается. Программу ДЛО требуется закрыть, так как она потерпела фиаско, а программу «7 нозологий» оставить, там ведь речь идет о дорогостоящих препаратах.
ИА REGNUM : Если уж говорить о дорогих препаратах, то сейчас очень часто говорят о лекарственном страховании, то есть, софинансировании выписанных льготному пациенту препаратов
К софинансированию я отношусь очень позитивно, базируясь на существующей во всех цивилизованных странах практике. Это есть и в США, и в Европе, и в Израиле — в больничных кассах.
ИА REGNUM : Насколько я знаю, в Израиле человек, которому выписали рецепт в больничной кассе, получает скидку на свое лекарство — до 30%
Хочу заметить, что мотивационно софинансирование очень способствует лечению. Напротив, если больной получает препарат без своего участия, то у него совсем нет осознания ценности данного препарата, нет должного уважения к лечению и регулярного посещения врача. Из своего прошлого врачебного опыта могу сказать, что софинансирование увеличивает мотивационную составляющую на соблюдение курса лечения. В наше время существует множество современных препаратов, терапия которыми могут обеспечить отличный результат. Однако они достаточно дорогие. Уверен, что покрытие значимой части стоимости этих препаратов даст значимый эффект.
ИА REGNUM : Увеличение продолжительности жизни населения? Это — любимый показатель Минздрава
Да. Дело в том, что Минздрав борется за то, чтобы перебороть превалирование смертности над рождаемостью. Сейчас наметилось некое равенство этих показателей. Тем не менее, я уверен, что с помощью софинансирования можно добиться существенного увеличения продолжительности жизни за 2,5 — 3 года.
ИА REGNUM : Все говорят о продолжительности жизни, а как же быть с ее качеством? Можно жить и мучиться
Дело в том, что продолжительность жизни это — общепринятый в здравоохранении показатель, который существенно влияет и на экономические показатели, и на национальное развитие вообще. Качество жизни, разумеется, очень важно, и статистическое увеличение продолжительности жизни влечет к улучшению ее качества. Хочу привести пример. Есть два качественных состояния: качество жизни до инфаркта миокарда и после. До инфаркта это — активный, полный сил, путешествующий человек, а после — инертный, способный подняться не выше второго этажа. Как будет прогрессировать болезнь, зависит от того, как пациент относится к своим метаболическим показателям: увеличению холестерина, веса. Лекарства, которые помогают регулировать уровень холестерина, были изобретены еще 25 лет назад. Замечу, что снижение холестерина на 1% снижает риск возникновения инфаркта на 2%!Если меньше будет инфарктов, то и продолжительность жизни, и качество ее будет выше. Точно так же есть качество жизни до инсульта и после него, и два генеза ишемической недостаточности: геморрагический и ишемический инсульт. После ишемического инсульта уходит полгода на восстановление, если, конечно, нет парезов, да и то, оно уже не будет полным. Больному с ишемическим инсультом, например, необходимо круглосуточно контролировать свое давление. На лечение в месяц уходит от 700 до 1500 рублей. А средняя зарплата во многих регионах — от 15 до 17 тысяч рублей. Если правильно подобрать курс и ввести софинансирование, то это позволило бы принимать более дорогие и качественные лекарства.
Процент обезболивающих в общем наркотрафике — ничтожен!
Обеспечение наркосодержащими обезболивающими тяжелых пациентов уже давно стало притчей во языцех нашей суровой действительности. Принимаются все новые законы, но проблема остается.
ИА REGNUM : Возможно, у науки есть какие-то новые методы обезболивания? Менее криминальные, скажем
Безусловно, есть препараты, которые не имеют настолько сильного аддитивного (вызывающего наркотическую зависимость) действия, — поясняет Орест Ибрагимов. — Но проблема обезболивания сама по себе сильно гипертрофирована! Такого уж серьезного злоупотребления этими препаратами не было. Содержание обезболивающих в наркотрафике РФ по отношению ко всему остальному — ничтожно. Я считаю, что некоторая легализация наркосодержащих обезболивающих только пойдет на пользу пациентам. Особенно, в свете суицидов, которые произошли на этой почве в последнее время. Это — совершенно безобразная ситуация, позорная для российского здравоохранения, когда люди вынуждены уходить из жизни, потому что усилия их и их родственников по добыванию для них обезболивающих становятся слишком хлопотными. Есть же общая мировая практика, когда врач совершенно спокойно выписывает нужное лекарство!
ИА REGNUM : Наши врачи не могут этого спокойно сделать…
В наше время, к сожалению, врачи «затроллены» требованиями и проверками со стороны всех возможных контролирующих органов. Необходимо отвести от них постоянную угрозу уголовной ответственности. Они нуждаются в уважительном отношении и защите. Врач должен иметь право выбора адекватной терапии, если онкологического больному не помогают обычные стероидные противовоспалительные препараты. Необходимо обеспечить пациенту мало-мальское качество жизни. Но даже это — не главное.
ИА REGNUM : За чем же — приоритет?
Сегодня диагностические возможности здравоохранения позволяют купировать развитие тех тяжелых заболеваний, которые требуют такого обезболивания в 90% — на самых ранних стадиях. Надо наладить должную систему профилактических и диспансерных осмотров. Вопрос лишь в нормальной разъяснительной работе. А также программе, разработанной онкологами по кратности профосмотров и объеме обследований, которые позволяли бы организовать раннюю диагностику. Тут важна онкологическая настороженность терапевтов или врачей общей практики. Если пациент начинает терять массу тела, силы, либо достиг определенного возраста, надо убеждать его в необходимости обследования. Отправлять на флюорографию, общий анализ крови, мочи, УЗИ органов брюшной полости, колоноскопию, мониторинг простаты. Это глобальный вопрос мотивированности врачей, уважения к ним, проявляющиеся, в том числе, и в оплате труда, а она не совпадает с обещанным двойным коэффициентом, особенно в регионах, и в нагрузке, и в условиях труда. Врачи должны гордиться своей профессией, тогда они будут внимательны к пациентам.
ИА REGNUM : Когда выросли цены на лекарства, стали очень популярны списки дешевых аналогов с тем же действующим веществом, что и у дорогих. Как вы относитесь к эффективности лекарств по таким спискам?
В случае оригинальных лекарств и их аналогов действует одна и та же молекула. Если это лекарство от правильного российского производителя, отношусь положительно. Всегда надо «танцевать» от МНН (международного некоммерческого наименования), то есть, от самой молекулы. Как она была изобретена, так и будет действовать, вне зависимости от того, в какую оболочку — синюю или серебристую — она была помещена. Если, конечно, речь не идет о крыльях дракона тысячелетней давности с очень сложным химсоставом, а о привычных нам лекарствах. В России 5000 тысяч зарегистрированных препаратов. Но пациент должен научиться читать не только написанное крупным шрифтом торговое наименование, которое компания пытается продать как можно дороже, как свой раскрученный бренд, а именно написанный мелким шрифтом — МНН. С другой стороны, производитель производителю — рознь, и соблюдает ли он требования надлежащей производственной практики — еще вопрос. Подчеркну, что в России приняты очень грамотные требования, по сути, приближенные к европейским. Правильное предприятие имеет сертификат, выданный Минпромторгом, и спокойно получает международный о надлежащей производственной практике (GMP). Тем, у кого культуры производства и приоритета качества — нет, Минпромторг такие сертификаты выдать не рискнет. То есть, покупатель должен видеть МНН и сертификат, и тогда он может доверять производителю, и более осмысленно относиться к собственному лечению. Тогда мы получим грамотного и ответственного пациента.