Если бы каждый будущий федеральный бюджет разрабатывался на основе тщательного анализа исполнения предыдущего, то это был бы совсем другой бюджет. Пока же всё не так: внесение правительством в Государственную думу проекта расходов на новый год опережает депутатскую оценку того, куда ушли бюджетные средства в предыдущем году и как исполнены предыдущие постановления Государственной думы и Совета Федерации. Поэтому «старые» проблемы неизбежно смешиваются с будущими, не конкретизируются, приобретают вид глобальных и бесконечных задач, уходящих далеко за горизонт.

Деньги
Деньги
Иван Шилов © ИА REGNUM

Правительственная дифференциация государственных программ — по отраслевому, межотраслевому и территориальному принципу — тоже новый и вновь контрпродуктивный способ организационно-структурными мерами разрешить объективные противоречия социально-экономического развития страны. Реструктуризация не упрощает, а усугубляет ситуацию. Она ничего не добавляет к пониманию проблем, зато к «перечисляемым» прибавляет «подозреваемые» проблемы в форме так называемых рисков, угроз и вызовов. Если их выписать на лист бумаги, то покажется, что перечисление зависит лишь от степени таланта словоохотливых авторов. Придуманы: «риск недостижения цели», «риск недостаточной высокой финансовой мотивации соответствующих органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации», «риск усиления разрыва между современными требованиями и фактическим состоянием дел», «риск, связанный с региональными особенностями». Все «риски» теперь законодательно принято подразделять по степеням: чрезвычайно высокий риск, высокий риск, значительный риск, средний риск, умеренный риск, низкий риск. Нет только одной степени — степени отсутствия какого бы то ни было риска.

Никакого бюджета не хватит, чтобы предотвратить, предупредить такого рода «риски и угрозы», минимизировать возможности их «наступления», нарастить потенциал реагирования, обеспечить мониторинг неожиданностей на самых дальних подступах и прочее, прочее, прочее. Отсюда такое многообразие форматов государственных планов и число планирующих стратегических документов при одновременном упрощении аргументов. В правительстве ими нас особо не утруждают. Судя по пояснительной записке к проекту закона о бюджете, планируемый рост расходов проще объяснить простой необходимостью увеличения бюджетных ассигнований, а сокращение бюджетных расходов — неизбежностью идти по пути их оптимизации.

Государственная дума
Государственная дума
Дарья Антонова © ИА REGNUM

Не случайно, что, к примеру, новый состав руководства комитета по охране здоровья Государственной думы растерялся при оценке бюджетных перспектив своей отрасли. Чтобы «не оступиться», ограничился словами: есть существенный рост совокупных государственных расходов на развитие отрасли в абсолютном выражении, но доля государственных расходов на здравоохранение в расходах бюджетов бюджетной системы Российской Федерации повысится незначительно. Это хорошо или не очень? Хватит ли на решение проблем сферы и каких конкретно, но так, чтобы хватило средств? Ведь закредитованность медицинских учреждений в регионах такова, что без специальной поддержки федерального центра ни о каких существенных подвижках и речи быть не может.

В Совете Федерации воздерживаются от публичных оценок проекта расходов на охрану здоровья. Пафосно созданный в 2017 году в Совете Федерации совет по региональному здравоохранению под руководством зампреда Г. Кареловой не высказывается по остро актуальным темам, пока не появится официальная точка зрения. Совет давно перестал оперативно реагировать на проблемы отрасли, хотя по положению о нем должен работать чуть ли не круглосуточно, чтобы исполнить полномочия, данные Советом Федерации. Последнее заседание совета состоялось в апреле 2021 года. На нем Г. Карелова в духе телеврача Е. Малышевой предложила проститься с пандемией и фактически дезориентировала отрасль. Цитирую: «В отличие от многих стран России удалось не допустить взрывного роста заболеваемости и смертности, избежать коллапса системы здравоохранения. В 2021 году одним из ключевых направлений станет реабилитация людей после инфекции» (надо сказать, что в этой оценке Г. Карелова была не одинока).

Койки
Койки
mos.ru

В любом случае ориентироваться на мнение депутатов и сенаторов как на наиболее взвешенное и многоаспектное суждение давно не получается. В Госдуме не комментируют мнения экспертов, которые направили в Государственную думу свои заключения на проект федерального бюджета. Опубликовать-то опубликовали на сайте палаты, отчасти процитировали в заключениях, но — без комментариев. Отсутствие анализа и синтеза мнений лучших экспертов с экономического факультета МГУ, из ВШЭ, Российского экономического университета, Института экономики РАН, Общественной палаты, Торгово-промышленной палаты и других означает только одно: неготовность законодательных представителей государства к диалогу и дискуссии с гражданским обществом. А обществу нужен ответ полпредов государства по поводу споров в экспертной среде. Там много противоречий.

Одни увидели сокращение в финансировании здравоохранения и оценивают его как опасность, которая негативно отразится на борьбе с пандемией коронавируса. Другие усмотрели увеличение расходов на здравоохранение, но сокращение их в доле к ВВП. В 2021 году доля составляла 5,8%, в 2022 году — 5,3%, в 2023 и 2024 годах — 4,9%. По отношению к объему ВВП доля расходов федерального бюджета на здравоохранение уменьшится с 1% в 2021 г. до 0,9% в 2022 и 2023 годах и до 0,8% в 2024 году. Третьи считают, что уровень приоритетности здравоохранения в федеральном бюджете снижается. Если эпидемия новой коронавирусной инфекции будет остановлена в 2022 году, последствия для здоровья граждан от снижения доступности медицинской помощи при неинфекционных заболеваниях в период эпидемии будут проявляться в последующие годы. Для их преодоления потребуются дополнительные расходы на профилактику обострений, лечение заболеваний и реабилитацию пациентов. В ВШЭ убеждены, что запланированного роста расходов на здравоохранение будет недостаточно для существенного прогресса в решении острых проблем дефицита кадров в медицинских учреждениях и низкой оплаты труда значительной части медицинских работников. В РЭУ не сомневаются в необходимости финансирования сферы здравоохранения не ниже объемов 2020—2021 годов. Снижение финансирования преждевременно и скажется на цели народосбережения.

Больной COVID-19
Больной COVID-19
Zdrav.nso.ru

Декан экономического факультета МГУ имени М. В. Ломоносова профессор А. Аузан считает, что правительству надо заглянуть дальше, чем трехлетний период. Стандартный подход, который применяется для реакции на постоянные шоки, заключается не в поиске финансирования (так поступают как раз с временными шоками — насколько бы ни был велик накопленный резерв, он рано или поздно заканчивается), а в долгосрочном приспособлении к новым реалиям. Нельзя сказать, что в бюджете такой подход полностью отсутствует. Так, в Бюджетном прогнозе Российской Федерации на период до 2036 года предусматривается значительное падение относительной доли нефтегазовых доходов по сравнению с отметками 2020−2021 годов (на 3,5 п.п. ВВП) и соответственное снижение размера общих доходов федерального бюджета. Как минимум остаются без должной реакции бюджетной политики продолжающийся пандемический кризис и крайне высокая избыточная смертность в России; увеличенное финансирование здравоохранения сворачивается. В целом можно констатировать, что правительству не удалось представить бюджет, в полной мере ориентированный на достижение национальных целей. Решение ключевых задач — ускоренного укрепления благосостояния российских граждан как устойчивой основы экономического роста на базе потребительской активности и обеспечение темпов такого роста не ниже среднемировых — не обеспечивается. Вызовы, стоящие в настоящее время перед страной, требуют выработки принципиально другой экономической, в том числе бюджетно-налоговой, политики.

В Институте экономики РАН убеждены: «Поскольку угрозы здоровью населения актуализировались в связи с весьма вероятным продолжением пандемии в 2022 году, особого внимания требуют национальный проект «Здравоохранение» и программы развития здравоохранения, не включенные в состав данного национального проекта». В Торгово-промышленной палате утверждают, что снижение доли расходов раздела «Здравоохранение» по отношению к ВВП противоречит рекомендации Всемирной организации здравоохранения выделять на медицину не менее 5% ВВП.

При таком уровне расходов, по мнению Общественной палаты, по затратам на здравоохранение Россия окажется на одном из последних мест среди развитых стран мира.

В этой ситуации уместно вернуться к анализу проблем руководителем Высшей школы организации и управления здравоохранением Г. Улумбековой, опубликованному в информационно-аналитической системе фонда Росконгресс. Эксперт считала, что пандемия COVID-19 обнажила проблемы здравоохранения РФ и большинства развитых стран: дефицит стационарных коек, медицинского персонала и средств индивидуальной защиты; дезинтеграция управления между центром и регионами; неповоротливость систем финансирования медицинской помощи. Российскому здравоохранению было несоизмеримо тяжелее, поскольку к моменту начала эпидемии оно и так находилось в критическом состоянии из-за неудачных реформ последних лет, хронического недофинансирования и бесправного положения медицинских работников. В результате «оптимизации» обеспеченность практикующими врачами в государственных и муниципальных медицинских организациях снизилась. Обеспеченность стационарными койками сократилась, в результате она даже стала на 15% ниже, чем в Германии.

Госпиталь для больных COVID-19
Госпиталь для больных COVID-19
Денис Абрамов (с) ИА REGNUM

Главной проблемой отечественного здравоохранения было и есть положение медицинских работников. В новых условиях — затяжного характера пандемии и снижения реальных доходов большинства населения РФ — необходимо немедленно подготовить программу реформ в управлении и финансировании отрасли, которые позволят сохранить ее устойчивость, исправить нетерпимое положение медицинских работников и тем самым обеспечить стабильность в обществе. Что именно предлагала Г. Улумбекова?

1) Для всех медицинских работников установить единые базовые оклады по основным квалификационным группам: для врачей — не менее четырех федеральных МРОТ, для средних медицинских работников — двух МРОТ, младшего медицинского персонала — полутора МРОТ. Тогда начинающий врач после шести лет обучения в вузе будет получать столько же, сколько лейтенант — выпускник военного училища после четырех лет обучения. Продолжительность рабочей недели в мирное время не должна превышать 40 часов (совместительство не более 1,2 ставки). Приравнять льготы медицинским работникам аналогично льготам военнослужащих.

2) Создать единую вертикаль управления. Централизовать управление региональными органами управления здравоохранения под руководством Минздрава России для обеспечения неукоснительного исполнения единых требований, подчинить ему службу санитарно-эпидемиологического надзора для обеспечения скоординированной деятельности и значительно усилить ее.

3) Увеличить государственные расходы на здравоохранение и изменить порядок оплаты медицинской помощи. До 6,5 трлн руб. в 2022 г. Перевести все финансирование системы здравоохранения преимущественно на бюджетное (то есть объединить средства ОМС, федерального и региональных бюджетов). Устранить частные страховые медицинские организации, передав их функции государственным организациям, а территориальные отделения ФОМС сделать финансовыми подразделениями региональных органов управления здравоохранением. Медицинские организации необходимо перевести на оплату по смете с элементами поощрения за качество и объем услуг. Это необходимо для обеспечения бесперебойного финансирования медицинской помощи и оптимального планирования потоков пациентов.

4) Реализовать систему всеобщего лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях, когда лекарства по рецепту врача доступны всем гражданам. Заявления о нарушениях в оказании медицинской помощи должны рассматриваться правоохранительными органами только после проведения профессиональной экспертизы ведомственного органа или профессионального объединения врачей (по аналогии рассмотрения налоговых нарушений). Строительство новых государственных медицинских организаций для оказания помощи должно происходить только после оценки возможности ее предоставления в частных организациях.

5) Обеспечить оплату труда профессорско-преподавательского состава медицинских вузов и колледжей, чтобы их базовые оклады были в два раза выше, чем соответственно у практикующих врачей и медицинских сестер, как это было в советское время. Восстановить интернатуру для всех медицинских специальностей и увеличить число бесплатных мест в ординатуре. Создать условия для непрерывного медицинского образования, предусмотреть специальное время (не менее одного рабочего дня в два месяца) и выделенные финансовые средства. Внести в закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» раздел о медицинской науке и увеличить ее финансирование в три раза от существующего уровня.

23 ноября состоится второе чтение федерального бюджета. Тогда, наконец, и выясним точку зрения и позицию исполнительной и законодательной ветви государственной власти в отношении не столько финансирования здравоохранения, сколько тенденции и потенции в отношении этой системообразующей отрасли страны, государства и общества.