Из всех наиболее безобразных управленческих практик самой бездарной и контрпродуктивной для нашей страны оказалась одна — «оптимизация». Под этим добротным научным понятием, как оказалось, легко скрывается видимость действия, кажимость управленческой находчивости и изобретательная отмазка и по/от вертикали, и от/по горизонтали. Вроде бы мы стали забывать об этом термине, как перестали применять слово «реформа», хотя в Прогнозе долгосрочного развития до 2030 года, утвержденном в марте 2013 года, он присутствовал почти на каждой из 354 страниц.

Больница в Арле. 1889
Больница в Арле. 1889

В правительственном прогнозе социально-экономического развития Российской Федерации на 2022 год (715 страниц текста и таблиц) лишь дважды используется этот термин. В первом из двух случаев оптимизация посвящена деятельности почты России, развитию логистики, модернизации отделений почтовой связи, расширению сети присутствия в населенных пунктах страны, оптимизации форматов обслуживания. В целом технология может быть применена здесь уместно и безобидно, во всяком случае — не болезненно, так как не касается напрямую людей.

Использование понятия оптимизации во втором случае заставило капитально вздрогнуть и напрячься, поскольку оно вновь затрагивает, как и в 2013 году, самую чувствительную область человеческой жизнедеятельности — сферу охраны здоровья населения. Видимо, кому-то по-прежнему очень неймется. Отрасль еще не пережила издевательств над собой ради «экономии денег», как вдруг — опять. Кстати, средства, которые выручены в 2014—2019 годах, если их суммировать, далеко не покрывают затрат, которые понесло и продолжает нести государство в связи COVID-19 и из-за последствий той самой «оптимизации».

Палата для больных COVID-19
Палата для больных COVID-19
Александр Куликов © ИА REGNUM

Управленческая память оказалась короткой, поэтому надо насторожиться самим и насторожить общественность. Вспомнить, что предшествующая программа «оптимизации бюджетных расходов» принесла разруху, и не только в больничный сектор. Планировалось начиная с 2014 года «высвободить» десятки миллиардов рублей за счет реорганизации центров социальной помощи семье и детям, социально-реабилитационных центров для несовершеннолетних, центров помощи детям, оставшимся без попечения родителей, социальных приютов для детей и подростков и других социальных учреждений. Поощрялось «соревнование» регионов. Передовики приветствовались. В Белгородской области (по данным Счетной палаты) фактическое «перевыполнение плана» составило 526,5 процента. В лидерах оптимизации численности социальных работников оказалась Ростовская область (146 процентов от плана), а в аутсайдерах по ликвидации учреждений социального обслуживания населения — Вологодская область. Она упразднила всего 3 учреждения, но не понесла никакого урона репутации. Просто накануне там уже было ликвидировано 73 учреждения. Регионы рапортовали о перевыполнении планов по росту доходов некоммерческих государственных и муниципальных учреждений от платных услуг. В Рязани этот доходный план был перевыполнен на 363,9%, в Белгородской области — на 209,5%, в Пермском крае — на 290,6%.

Минфин «оприходовал» функции всех профильных министерств, служб и агентств на свой манер. 26 февраля 2018 года — по управленческим меркам это «вчера» — он опубликовал на сайте minfin.ru методические рекомендации по оптимизации расходов бюджетов субъектов РФ в рамках региональных программ, касающихся всех социальных и управленческих сфер. Регионам методически предписывалось:

— прекратить индексацию региональных социальных выплат; снять льготы по ЖКХ с членов семей носителя льготы; сократить прирост получателей льгот путем исключения тех, кто имеет задолженность по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в течение двух и более месяцев подряд; отказаться от увеличения региональных стандартов нормативной площади жилого помещения и нормативов потребления услуг; ввести критерий нуждаемости в бесплатном проезде, компенсации родительской платы за воспитание и обучение детей, посещающих образовательные организации, реализующие образовательную программу дошкольного образования, других мер социальной поддержки; прекратить региональные выплаты тем, кто имеет возможность получать соответствующие выплаты за счет средств федерального бюджета (например, отказ от регионального материнского капитала или введение критерия нуждаемости в правила его назначения); участить периодичность подтверждения прав на те или иные льготы; мониторить непревышение целевых показателей заработной платы в образовании и науке, в сферах культуры, здравоохранения и социального обслуживания населения;

— укрупнить или присоединить «мелкие» учреждения к более крупным. Тоже самое осуществить в отношении организаций, «загруженных менее чем на 50%»; разместить разнопрофильные учреждения под «одной крышей» (например, комплекс «школа — развивающие секции — библиотека — тренажерные залы — Дом культуры и т.п.»);

— продать или законсервировать излишнее имущество учреждений, выделить земельные участки для их последующей реализации или сдачи в аренду;

— сократить сторожей, поваров, уборщиков помещений, водителей, завхозов, электриков, рабочих, слесарей, плотников и т.д.; передать на аутсорсинг организацию теплоснабжения, питания школьников, уборку помещений, транспортное обеспечение обучающихся, вывести медицинских работников детских садов и школ в систему здравоохранения;

— слить органы управления в сфере туризма и культуры, объединить органы управления в сферах: архитектуры, градостроительства и строительства; молодежной политики и образования и так далее; укрупнить территориальные подразделения органов власти путем создания территориальных управлений по нескольким муниципальным образованиям; укрупнить органы власти путем слияния нескольких органов исполнительной власти, выполняющих схожие функции, например: объединение органов, выполняющих функции по предоставлению социально значимых государственных услуг населению в сферах занятости, социальной защиты населения и регулирования рынка труда; объединить два или более органов, исполняющих контрольно-надзорные функции и пр.

Эльвира Набиуллина, Алексей Кудрин и Антон Силуанов
Эльвира Набиуллина, Алексей Кудрин и Антон Силуанов

Методрекомендации никто не отменил до сих пор. Регионы не ждали от Минфина разъяснений, не задавали вопросов, типа того, как минфиновская инициатива сокращения управленческого и структурного потенциала скажется на здоровье, обучении и воспитании, социальном благополучии старого и малого населения их территории, кто понесет за это ответственность. Не задавали таких вопросов, а перестраивались на ходу, переучивались, отвлекались в ущерб исполнению полномочий. В Челябинской области додумались до того, чтобы организовать «самофотографию» деятельности 2796 муниципальных служащих, и потратили на это 41 день. Получилось 500 тысяч информационных записей о «продолжительности выполнения процессов в структуре рабочего времени работников». Выявлено — аж ! — 1019 функций органов местного самоуправления. Их обобщили в 74 типовых управленческих процессах, исполняемых в органах местного самоуправления. Так об этом рассказывают в правительстве области. Легко догадаться, от кого исходила идея поверить алгеброй гармонию (не в пушкинском контексте). Потом как-то умудрились рассчитать зависимость штатной численности от показателей социально-экономического развития муниципального образования, ввести норматив численности муниципальных служащих «по нормам времени и объемам исполняемой деятельности». Так было. Это не должно повториться.

Но это — может повториться. По прогнозу от 2013 года предполагались три варианта развития сферы здравоохранения: консервативный, инновационный и форсированный. В консервативном сценарии в условиях низких темпов экономического роста расходы на здравоохранение увеличатся с 4,3% в 2011 году до 5,6% ВВП к 2020 году и до 6,2% ВВП к 2030 году. В инновационном сценарии — расходы возрастают до 6,1% ВВП к 2020 году и до 7,1% ВВП соответственно. В форсированном — расходы вырастут до 7,1% и 9,4%. В современном прогнозе 2022−2024 доля здравоохранения в общем объеме расходов в 2022 году составит 5,3%, а к 2024 году уменьшится до 4,9%.

Если сопоставить цифры прогноза 2022 года и прогноза 2013 года, то окажется, что по факту отрасль реализовывала консервативный сценарий, который тогда предрекал: «в долгосрочной перспективе не будут решены главные проблемы российской системы здравоохранения: финансовая обеспеченность декларированных государством обязательств в этой сфере, не отвечающий современным требованиям уровень материально-технического оснащения медицинских организаций, дефицит и недостаточный уровень квалификации медицинского персонала. Выполнение задачи предоставления бесплатной медицинской помощи населению на всей территории Российской Федерации будет осуществляться в условиях недостаточного финансового обеспечения системы здравоохранения. Для адекватной реализация мероприятий Государственной программы, содержания и обновления материально-технологической базы в прогнозный период будет требоваться больше расходов».

Регистратура поликлиники
Регистратура поликлиники
Правительство Ярославской области

Теперь об этих пророчествах не вспоминают. По итогам 2020 года численность врачей и работников медицинских организаций, имеющих высшее медицинское (фармацевтическое) или иное высшее образование, предоставляющих медицинские услуги, выросла к 2019 году всего на 1,1% и составило 571 тыс. человек. Численность среднего медицинского персонала — 1 305 тыс. человек (-0,7%), а численность младшего медицинского персонала — 272 тыс. человек (2,6%). Вновь поставлена задача ликвидации кадрового дефицита в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Для обеспечения доступности медицинской помощи к 2024 г. необходимо увеличение численности врачей на 38 тыс. человек до 609,0 тыс. человек, среднего медицинского персонала — на 102,0 тыс. человек до 1 407 тыс. человек. В среднесрочной перспективе — «обеспечение оптимальной доступности для населения (в том числе для жителей населенных пунктов, расположенных в отдаленных местностях) медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь», «оптимизация работы медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь». «В рамках реализации Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года продолжится работа по оптимизации перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на основе формализованных критериев и принципов доказательной медицины с проведением комплексной оценки лекарственных препаратов».

В медицинских вузах и в системе послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей введен курс основ доказательной медицины. Доказательная медицина (медицина, основанная на доказательствах или свидетельствах) — тренд в медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных вмешательств принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются оценке, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов. Единственный способ вынудить управленцев, планирующих государственную деятельность — поправка к Федеральному закону «О государственном стратегическом планировании в Российской Федерации», обязывающая принимать перспективные решения на основе доказательной управленческой деятельности. Счетная палата Российской Федерации, у которой есть законодательная обязанность оценивать степень реализуемости государственных планов, с этой функцией, как представляется, не справляется, хотя и активно использует новый для управленцев термин — доказательная политика. Но это — отдельная история.