1 января официально стартовала очередная реформа первичного звена здравоохранения под названием «модернизация». Как ни называй это мероприятие: реконструкцией, реновацией, модернизацией, оптимизацией или перестройкой — ни одно из них подходящим не окажется. Как бы там ни было, объявляя старт очередного общефедерального мероприятия по обновлению медицины, Путин предостерег правительство и губернаторов от повторения ошибок и провалов предыдущих проектов в здравоохранении.

Врач
Врач
Иван Шилов © ИА REGNUM
«Мы несколько раз, как минимум дважды подходили к вопросу улучшения ситуации в первичном звене здравоохранения, в здравоохранении в целом и в первичке в частности. Исходили из того, что нужно поддержать регионы и муниципалитеты с федерального уровня. Один раз сделали и, в общем-то, приличные деньги туда направили из федерального бюджета. Прошло какое-то время — выяснилось, что необходимо вернуться к этому вопросу, опять с федерального уровня. Опять сделали и поддержали. Ещё лет пять прошло — выяснилось, что (рассчитывали-то на что — на то, что в регионах и муниципалитетах достигнутый уровень будет поддерживаться и развиваться) не получается, и опять пришли к ситуации, при которой нужно снова с федерального уровня предпринять дополнительные усилия и вливать дополнительные деньги. Это системная проблема».
Владимир Путин, 31 октября 2019 года, Калининград

Далеко не все участники того заседания Госсовета по здравоохранению, члены правительственного кабинета и губернаторского корпуса примерили на себя слова президента. Потому что концов так и не найдено. Счетная палата Российской Федерации даже не пыталась оценить тот ущерб, который был нанесен, назвать виновников поименно. Поэтому министр здравоохранения В. Скворцова и после Госсовета, и даже накануне своей отставки продолжала хвастаться: «Мы создали оригинальную российскую трехуровневую систему медицинской помощи. Эта система сейчас используется в Китае и Канаде. Буквально недавно в законодательстве Турции ее закрепили на национальном уровне, не ссылаясь на то, что мы вообще за эту разработку получили золотую медаль Всемирной организации здравоохранения». Скворцову перевели на другую работу, но и без нее желающих приукрасить действительность или попросту приврать в системе государственного управления отраслью так и не убавилось.

Президент России Владимир Путин и экс-министр здравоохранения Вероника Скворцова в Калининграде
Президент России Владимир Путин и экс-министр здравоохранения Вероника Скворцова в Калининграде
Kremlin.ru

Конечно, если рассматривать трехуровневую систему как теорию, как модель, то эту концепцию можно считать перспективной. На практике стало привычным понятие «золотой час», то есть тот уровень экстренной специализированной помощи, то время, тот самый час, в течение которого человека стало возможным привезти туда, где есть специализированный центр с реанимацией, интенсивной терапией, диагностикой, специально подготовленными врачами. В сосудистые центры, травмоцентры, которые созданы и создаются на межрайонном и межмуниципальном уровне. Третий уровень здравоохранения у нас был всегда — это центры, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь. Развитие телемедицины и санитарной авиации позволяют увеличить доступность высокоспециализированной медицинской помощи для населения.

И всё-таки всё вместе взятое — это системная модель, но не система. Выстраивание второго и третьего уровня сами по себе систему здравоохранения не образуют. Система тем и отличается от структуры, что у нее, безусловно, есть, как и во всяком организме, структура, но такая, в которой все элементы сопряжены друг с другом, откуда на неё ни взгляни — сверху вниз, снизу вверх или изнутри. Система российского здравоохранения без взаимосвязи и взаимозависимости элементов третьего, второго и первого уровня просто не образуется. Это же не пучок редиски, связанный ниткой. Пока не будут решены проблемы в самом низу системы, на первичном уровне, в который включена вся профилактическая медицинская помощь, вакцинация, первичная помощь, системы не получится. Это — главное и самое существенное.

Далее. Президенту было обещано, что выделенные государственные деньги на этот раз в пустоту не провалятся. Они пойдут строго на специально разработанные региональные программы модернизации первичного звена здравоохранения, а сами программы пройдут проверку, апробацию и защиту в Москве, а также через утверждение федеральным проектным комитетом.

По форме так и получилось. Почти. Программы разработаны, но оказались близнецами, так как структурное сходство было предопределено инструкциями из Минздрава по их составлению, но по содержанию и в остальном — «Бона! Пошла писать губерния», проговорил бы и сегодня Чичиков, «попятившись назад». Некоторые программы едва уместились на 3 тысячах листах бумаги формата А4, другим оказалось достаточно 70 страниц: бюрократический вкус, слог и обоняние у всех начальников разный. Это, понятно, детали.

Тем более что Т. Голикова, заместитель председателя правительства, и М. Мурашко, министр здравоохранения, утверждая программы чохом, вряд ли прочитали хотя бы одну из них. Хоть пятидесятистраничную, хоть тысячелистную. Они не удосужились увидеть то, чего не имели права не увидеть. К примеру, что территориальные минздравы, подчиняясь прихоти московских чиновников, вынуждены писать в программах и представлять расчеты того, что по определению подсчитать невозможно, планировать то, что запрограммировать нельзя. Как невозможно нарисовать квадратный круг. Потому что невозможно высчитать литры километрами.

Например, послушные регионы вынуждены были по указке из Москвы высчитывать «долю неэффективно используемых площадей, зданий медицинских организаций, находящихся в аварийном состоянии, требующих сноса, реконструкции и капитального ремонта». Как только им удалось нафантазировать общий знаменатель под каждую характеристику, входящую в этот показатель! Здесь и неэффективно используемые площади, и неэффективно используемые здания, которые находятся в аварийном состоянии или требуют сноса, но при этом возможна реконструкция или капитальный ремонт. Всё нужно интегрировать в процентную долю, от которой не должно к 2025 году не остаться ни следа. К тому же неэффективно используемое имущество — это субъективный показатель, а здание, требующее реконструкции, например, под новое оборудование, поскольку старые дверные проемы не пропустят рентгеновскую установку, — это объективные сложности. А идущее под снос здание никакого отношения к эффективному или неэффективному использованию себя самого иметь не может.

Больница
Больница
Александр Куликов © ИА REGNUM

Зависимые от произвола центра регионы вынуждены планировать к 2025 году «увеличение доступности дорогостоящих диагностических исследований» при «сокращении сроков ожидания дорогостоящих диагностических исследований». Единственное правительство, которое отказалось фантазировать, оказалось в Нижегородской области. Поставив прочерки в минздравовских таблицах, нижегородцы политкорректно записали: «Методика расчета показателя не утверждена Минздравом РФ, в связи с этим фактические и прогнозные данные не представляются». По этим же причинам прочерки поставлены напротив показателей «доли охвата населения первичной медико-санитарной помощью», «увеличения финансового обеспечения медицинских организаций, расположенных в сельской местности, рабочих поселках, поселках городского типа и малых городах», «доли дефицита финансового обеспечения оказания медицинской помощи, учитывающего результаты реализации мероприятий региональной программы», «доли частных медицинских организаций в оказании медико-социальных услуг лицам в возрасте 65 лет и старше».

В других регионах поступили угодливо, в результате к 2025 году на бумаге у них не окажется ни одного неэффективно используемого здания. Правда, стартовые условия для такого спринта, рассчитанные по местной методике, вызывают сомнения. В Курской области считают сейчас долю в 43,5 процента «неэффективно используемых», в Приморском крае — в 50%, в Оренбургской области — в 32,5%. В Брянской области решили по-своему: посчитали здания, износ которых составляет 100%, хотя логичнее предположить, что если здания со стопроцентным износом продолжают хоть как-то использоваться, то это на самом деле сверхэффективное и сверхнормативное использование. В области изобрели свой показатель: здания, требующие капитального ремонта, которые имеют процент износа не более 60, но при этом используются по назначению. Расчет базового значения 5/571=0,88. В Ставропольском крае доля сократится с 64%, но не до ноля, а до 9%. В Пензенской области — с 53 до 23,8 процента, в Республике Чувашия — с 32,4 до 12,7%.

Голикова и Мурашко не заметили, что другой показатель — «доля охвата населения первичной медико-санитарной помощью», — который по идее должен к 2025 году составить 100%, в Костромской, Московской, Новосибирской областях и Ставропольском крае уже равен 100%, при этом цифра достигнута еще в прошедшем году.

Что это такое — охват населения первичной медико-санитарной помощью? ВОЗ разработала согласованное определение первичной медико-санитарной помощи, состоящее из трех компонентов, первый из которых — «обеспечение решения медицинских проблем людей посредством всеохватных мер по укреплению и охране здоровья, профилактике, лечению, реабилитации и паллиативной терапии на протяжении всей жизни с уделением первостепенного внимания основным системным функциям, нацеленным на отдельных людей, семьи и все население, как центральным элементам комплексного предоставления услуг на всех уровнях здравоохранения». Всемирная организация здравоохранения под доступностью медицинской помощи понимает не только возможность контакта всех без исключения людей с врачом, а качество и эффективность помощи без причинения финансовых трудностей лицам и семьям, которые в ней нуждаются.

На приеме у врача
На приеме у врача
Rosminzdrav.ru

Возможно, в вышеназванных «стопроцентных» областях так и считают, и так есть на самом деле, и могут служить примером для Оренбургской области, где показатель сегодня 85%, для Краснодарского края, где этот показатель составляет 68,7%, но и через пять лет не будет выше 78,9. В Брянской области эти данные таковы: соответственно 72,9% и 95,1%, а вот в Пензенской области доля с 77,9% повысится ровно на десять процентов, прибавляя ровно и строго по два процента каждый год. В Республике Карелия доля охвата населения первичной медико-санитарной помощью достигнет всеобщего охвата уже в 2022 году. В Республике Чувашия стопроцентный охват будет обеспечен в наступившем году: в 2020 году процент уже достиг отметки в 99,9. Очевидно: в каждом регионе по-своему понимают задачу. Тех, кто согласовал программы, это устраивает.

В Приморском крае эту долю вычислить не удалось, поставили прочерк, зато рассчитали другое. Там планируют сократить сроки ожидания дорогостоящих диагностических исследований с 14 до 8 дней. В Костроме эти сроки сократятся с 30 до 20 дней, в Курске — с 14 до 7 дней, а в Брянской области они не изменятся и сохранят свою сегодняшнюю двухнедельную дистанцию. Доступность дорогостоящих диагностических исследований (в процентах) в Костромской области вырастет с сегодняшних 80% до 100% в 2025 году, в Брянской области — с 90 до 100%, в Курской области — с 50 до 100%, в Приморском крае — с 10 до 35%. Почему такой разброс? А кто знает?

Еще больше загадок таят расчеты в отношении доли трудоустроенных выпускников, завершивших обучение в рамках целевой подготовки по специальностям специа­литета «Педиатрия» и «Лечебное дело». Рывок планируют совершить в Краснодаре, обеспечив рост доли трудоустроенных с 4,5% сразу до 100%, в Новосибирской области — с 46 до 100%, в Брянской области с 64 до 100%. В Костроме такие доли составят соответственно 40 и 95%, в Кирове — 72,5 и 95%. Видимо, туда нужно направить для обмена опытом из Псковской области, где намерены приподняться с 20 всего до 45%, из Курской области — с 4 до 5 процентов, из Приморского края — с 10 до 38 процентов, из Оренбургской области — с 21,5 до 25%. Можно съездить в Чувашию. В этой республике трудоустраиваются все студенты, завершившие обучение в рамках целевой подготовки.

Доля выпускников образовательных организаций среднего профессионального образования, трудоустроенных в государственные медицинские организации, на базе которых оказывается первичная медпомощь, в Новосибирской области составит к 2025 году 100% (с 87%), в Кировской области — 95% (с 50%), в Костромской области — 95% (с 75%), в Приморском крае — 25% (с 19%). В Курской области этот показатель не изменится и сохранится в размере 55%.

Студент-медик
Студент-медик
Rosminzdrav.ru

С такими плановыми показателями общефедеральную задачу «Устранение дефицита кадров в первичном звене здравоохранения и повышение уровня их квалификации, в том числе в целях обеспечения выбора медицинской организации и врача» в полном объеме — так, как в ней прописано, — не решить.

Таков весьма выборочный анализ общих проблем региональных программ. Интересно было бы взглянуть поподробнее на одну отдельно взятую программу. Например, президент, завершая разговор с губернатором Тульской области, обратил его внимание на «вещь, которую можно поправить в ходе практической работы достаточно быстро, имея в виду обеспеченность врачами на 10 тысяч человек населения. В Российской Федерации — 48,7, а в Тульской области — 38,4. Но для этого, разумеется, нужно создавать условия для врачей, нужно обратить внимание прежде всего на обеспеченность жильём, на создание благоприятных условий с теми же детскими садами». Как пожелание президента учтено в региональной программе модернизации первичного звена медицины? Доложим.