Все процессы, происходящие в здравоохранении и вокруг него, зародились, конечно, не сегодня и являются следствием долговременных тенденций, а также грубой ломки сложившейся ранее системы здравоохранения. Медицину, оказавшуюся в новых отношениях, стали подвергать трансформации. Иногда форма принимает настолько уродливый вид, а дело — плачевный реальный практический результат, что возникают пока робкие попытки вспомнить и осмыслить прошлый опыт. Всё больше экспертов считает, что необходимо как минимум начать серьёзный разговор о происходящем в здравоохранении, попытаться определить текущее положение, правильно выявить болевые точки. Или, если подойти по-врачебному — осознать, сделать выводы и поставить правильный диагноз самой системе здравоохранения, дабы иметь возможность назначить правильное лечение.

Иван Шилов ИА REGNUM
Больница

Плоды оптимизации

Сложная ситуация и в медицине Южного Урала. Как и по всей стране, здравоохранение Челябинской области пережило оптимизацию в виде слияния медицинских учреждений, сокращения времени пребывания в стационарах, наращивания нагрузки на врачей. Одним из итогов стал увеличившийся дефицит узких специалистов как в областном центре, так и на периферии. Этому и другим негативным процессам власти пытаются противопоставить точечные меры. К ним можно отнести высокотехнологичную медицину, денежное стимулирование переезда врачей в сельскую местность, незначительное обновление оборудования.

Однако и с этим не всё просто. Программа «Земский доктор» явно буксует, потому что не может полноценно решить проблему наличия специалистов на селе. Молодые специалисты неохотно переезжают на периферию области, а при завершении контракта по программе возвращаются в город. Нехватка узких специалистов в сельской местности и малых городах области остаётся серьёзной проблемой. При этом стал нарастать дефицит среднего медперсонала. В ответ на этот вызов областные власти запустили программу «Земский фельдшер». Поможет ли она решить проблему нехватки медперсонала?

На этом фоне в Челябинской области становится больше коммерческих клиник. Но при явном снижении доходов населения рост количества платных клиник на Южном Урале не может считаться положительным трендом. Соответственно, южноуральцы не смогут воспользоваться качественной медициной, она им попросту не по карману, таким образом, они вынуждены мириться с ухудшением здоровья, которое становится проблематично поправить в муниципальных клиниках, а значит, качество жизни, что бы ни заявляло высшее руководство региона, будет и дальше снижаться.

«Создавать систему сверхтребований к медицине неадекватно и глупо»

В сложившихся условиях среди пациентов давно стало модно ругать врачей. А что они сами думают о положении в российском здравоохранении? На вопросы ИА REGNUM согласился ответить вице-президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, заслуженный врач РФ, профессор, заведующий кафедрой хирургии ИДПО Государственного образовательного учреждения Южно-Уральского государственного медицинского университета России Алексей Фокин.

— Слияние учреждений началось с Москвы. По моим данным, подсчитано, что результаты оптимизации реализуются через 22 года. И везде цель их считается одинаковой: рациональное и эффективное использование медицинского оборудования и современных технологий, повышение эффективности использования коечного фонда, дальнейшее развитие ресурсосберегающих и стационарзамещающих технологий, дальнейшая оптимизация структуры здравоохранения, значительное увеличение доступности диагностических исследований и специализированной медицинской помощи. В этом перечне последнее, доступность диагностики и спецпомощи, в существующей ситуации может быть достигнуто только за счет организации. Электронные талоны и запись — это еще не всё. Когда начальник здравоохранения одной из территорий (кажется, Камчатки) говорит, что внедрение электронной информационной системы БАРС перевернет здравоохранение региона — это заблуждение или интерпретация для средств массовой информации. Качество лечения никакой БАРС повысить не может. При этом московский опыт показывает, что вслед за оптимизацией и объединением всегда следует сокращение технического и медицинского персонала.

— С узкими специалистами на периферии трудно было всегда. О чем можно говорить, если в районах на терапевтическом приеме сидят фельдшера, а в нескольких районах в составе районного хирургического отделения один-два хирурга, и часто предпенсионного или глубоко пенсионного возраста. В большинстве райцентров нет неврологов, эндокринологов и прочих. Выход из ситуации находят в ориентации на учреждения Челябинска и Магнитогорска, но к ним еще надо попасть. Раньше была доступность: взял направление и поехал. Сейчас присутствует многоэтапность и бюрократизация всего процесса. На периферии не только дефицит узких специалистов-врачей, а и дефицит медсестер, фельдшеров, врачей самых общих ходовых специальностей.

Ранее по теме: «Земский доктор» на Южном Урале: нехватка кадров и бессилие чиновников

— Для медицинского работника на селе и в маленьком городе должна быть профессионально ориентированная работа, позволяющая уважать себя, должно быть внимание местной власти и гарантии, совершенно необходима хорошая зарплата. Всё, что предлагается сегодня, недостаточно и проблематично — «миллион на обзаведение» — это акция, а не система.

Также по теме: Южный Урал: «здравоохранение в глубинке на грани выживания»

Мефодий Захаревич Консилиум. 1950

— Действительно, есть такое, что зарплата врачей увеличивается часто за счет роста нагрузки и сокращения числа работников. На практике неофициально так и бывает, порой слышны заявления — «как же мы поднимем зарплату, если не сократим количество сотрудников?» Нагрузка не может расти беспредельно и в условиях растущих требований. Это тоже причина оттока медицинских работников из медицины.

Ранее читайте: «Средняя по больнице»: двукратное повышение зарплаты получат не все врачи

— Коммерциализация медицины — нарастающий процесс и успешно развивающийся в своём сегменте. Качество медицинских услуг в частном секторе гигантски повысилось. Проводится высокотехнологичная диагностика и лечение (как пример — стентирование коронарных артерий). Совершенно иной уровень врачей. Вначале в частную медицину уходили в основном ушлые ребята, не вписавшиеся в обычные больницы, не самой высокой квалификации врачи, предприимчивость превалировала. Сейчас все иначе — это квалифицированные люди, качественная работа. Но! Нельзя согласиться с рекламой, что «у нас, пожалуй, лучшие врачи Челябинска». Лучшие врачи большей частью работают в государственных больницах (так по всему миру, кроме США). Очень часто людей привлекает сервис, а не качество помощи (о реальном уровне помощи пациенты часто не догадываются). В существующих условиях коммерческая медицина — это реальное расширение доступности помощи. Но! За счёт средств из кармана пациента. А он ещё, между прочим, платит страховые отчисления.

— Медицина — это и услуга, и помощь людям. Но граждане должны понимать, что в частных структурах зарабатываются деньги, это не благотворительность. Там всегда стоимость услуг на первом месте. Есть, конечно, и оборотная сторона — расширяются показания, навязываются более дорогие и дополнительные методики. Но я бы сказал, что это не порок — это бизнес. Общество сделало, и средства массовой информации, не в обиду вам будет сказано, много, чтобы свести оказание медицинской помощи к услуге. Но полная коммерциализация может быть только в системе заплатил-получил (как в магазине). На сегодня большинство врачей тратят усилий больше, чем получают вознаграждения. Уровень реальных зарплат в медицине низкий. Заявления о приближении доходов работников здравоохранения к доходам в промышленности, и даже о превышении их, в основном остались словами.

Ранее читайте: Челябинцы «толкаются локтями» на пути к врачам

— Полностью перевести медицину на коммерческие рельсы можно только при суперсущественном увеличении доходов населения. Или если коммерческие учреждения работают в системе государственного заказа при гарантированном целевом использовании страховых денег населения. Если этого не будет, следует ожидать постепенного вымирания населения. В принципе, такого перехода полностью никогда не будет — это вопрос политики и популизма.

— «Облачная медицина», я это так понимаю — стандартизированная. Считаю, что стандарт — это очень хорошо. В большинстве ситуаций думать не надо (так как стандарты), да и не все врачи думать умеют, но практика разработки стандартов, при участии медицинской бюрократии и страховых компаний, вылилась в жесточайшую бюрократическую систему и отчётность, небывалую по своим размерам и строгости. За этим отчетом и соблюдением параграфа реально теряется больной, а главным становится только правильность заполнения медицинской документации. И главный в системе не врач, а чиновник-бюрократ, и часто люди, не имевшие ранее отношения к медицине, ибо зачастую обходятся знанием финансов и осуществляют формальный контроль. Я с 1981 года работаю врачом, достаточно работал на чиновничьих должностях и работал с зарубежными структурами. Я достаточный бюрократ, но никто и никогда не убедит меня, что документация важнее реальной работы с больными людьми. А сейчас больной — это в общем вторичный элемент процесса, в основе — движение денег.

— Считаю сектор высокотехнологичной медицины успешным. До создания федерального центра сердечно-сосудистой хирургии операций на сердце у нас было на порядок меньше. Но теперь возникает дополнительная проблема: куда уходит больной после этих прекрасных операций?

— Санавиация была и есть, только действительно санавиацией она реально была в большей степени до начала 70-х годов прошлого века, а затем стали лучше дороги, и автомобильное сообщение с районами области, по крайней мере, на примере Челябинской области, стало проще. Со всех позиций в наших условиях выезд на автомобиле в больному проще, дешевле, как правило, быстрее и на современных реанимобилях безопаснее для последующей транспортировки больного. Она есть, возложена на областные больницы, в неё вкладываются деньги, ведётся работа по её улучшению. Качество работы её хорошее. Но! Инициатива исходит от врача на месте — это его квалификация, умение оценить опасность и риски. Впрочем, мы уже говорили о кадрах на местах и другом — всё взаимосвязано.

— Телемедицина не суррогат — это реальная консультативная помощь для отдаленных районов или для нас по сложным ситуациям с клиниками Москвы и Питера. Это возможность получить квалифицированное мнение. Только все это в комплексе, а не по принципу — «мы медицину на местах не развиваем, а надеемся на телемедицину». Это просто часть комплекса современной медицинской помощи для сложных случаев и отдаленных территорий. Малоимущие сами по себе к этому отношения не имеют.

Пластов Николай Аркадьевич. Доктор. 1966

— Профилактическая медицина при СССР была, с одной стороны, реальностью, но сильно преувеличивалась в политическом отношении. Говорилось, что на Западе медицина высокотехнологичная, но все это ради денег с больного, а мы деньги вкладываем фундаментально, в профилактику и прочее. Это было не совсем так, но реальная профилактическая медицина всё-таки была. Профосмотры, выявления, оздоровление и т. д. С крахом советской власти и падением интереса к людям эта медицина умерла. Сейчас есть возрождение в виде, прежде всего, диспансеризации, но проводится она частью в угоду бюрократической отчетности при недостатке денег и кадров на реальные лечебные дела. Да и без осмысления будущей перспективы.

— Специалистом выпускник медицинского вуза становится в последипломной системе подготовки, а в этом году тысячи выпускников направлены для работы в первичное звено, внимание (!) — без интернатуры, ординатуры и вообще какого-либо последипломного повышения квалификации! Этого не было в мировой истории! Это приведёт к тому, что уровень первичной помощи не повысится, можно будет отрапортовать о заполнении вакансий в первичном звене, и скоро начнёт нарастать дефицит хирургов, терапевтов, акушеров-гинекологов, не говоря уже об узких специалистах. Начнут форсированно готовить вышеуказанных врачей за 4−6 месяцев за счет профессиональной переподготовки, забыв об умнейших разговорах о том, как надо долго и скрупулезно готовить врачей-специалистов 3−5 лет. Всё это с моим опытом легко предсказывается, и есть, например, опыт Казахстана — там все это уже было и тем самым закончилось. Качество подготовки современных врачей требует современной методологии и современных технических средств (симуляторы, тренажеры) — с этим очень проблемно. Можно, конечно, снабжать вузы Москвы и Петербурга оборудованием и восхищаться их уровнем, но это, по сути, «потемкинская деревня» в масштабах страны.

— Нет, недоволен. И у меня тоже есть претензии, как лечили моих родственников, друзей и меня самого. Медицина — часть общества, и ей так же недовольны, как властью, полицией, финансовой системой и прочим. Создавать систему сверхтребований к медицине неадекватно и глупо. Глупо также делать медицину предметом постоянных обсуждений в неквалифицированном виде, будто врачи покупают дипломы (в реальной лечебной медицине это просто невозможно), в каких-то сараях берут органы на продажу (но это высокотехнологичная хирургия, и она легко контролируемая!), выводить на дилетантский суд узкопрофессиональные вопросы (просто была остановлена на некоторая время трансплантация органов), обсуждать, «как это могли эти коновалы перепутать аппендицит и гастрит». На эту тему в мире написаны горы литературы, так как гастритические явления — частое начало острого аппендицита и прочее и прочее.

— Буду рад побеседовать.

Также по теме: Плоды оптимизации: что губит медицину Южного Урала?