Андрей Колеров. The Art of Self Destruction

Так до конца и не решена вызвавшая в конце лета скандал проблема перерасхода в этом году медучреждениями Эстонии денег на оказание выделяемых Больничной кассой медицинских услуг.

Продолжаются дискуссии об источниках финансирования в ближайшие годы, что обеспечило бы населению хотя бы сегодняшний уровень доступности медицины.

Правительство настаивает на изыскании внутренних резервов внутри самой системы здравоохранения и повышении Больничной кассой эффективности вкладываемых ею в медицину денег. Медики бьют в набат, обращая внимание правительства на то, что практически все резервы исчерпаны и потому выход возможен только за счет ухудшения качества медицины или ее доступности (очереди). Еще больше их волнует ближайшее будущее, так как саботаж и недомыслие правительства с решением вопросов об увеличении финансирования поверх средств Больничной кассы грозит обвалом всей системы здравоохранения страны. Недавно медики провели очередную общереспубликанскую предупредительную забастовку.

Дефицит и резервы

По последним прогнозам Министерства социальных дел, расходы Больничной кассы превысят в этом году доходы на 10−20 миллионов евро (в середине года — 33 миллиона). Вот и вся экономия, которой удалось добиться. Оставшийся дефицит решено покрыть за счет резерва Больничной кассы.

Но за счет чего сократили этот дефицит? На мели оказался Фонд помощи онкологическим больным, из списка льготных лекарств изъяли высокоэффективные, но дорогие препараты, для больных С-гепатитом, другими болезнями. Теперь многие из-за дороговизны пилюль должны отказаться от лечения. Незаметно осенью подорожали некоторые психотропные лекарства. Портал rus.Postimees.ee сообщает, что «в аптеках может не оказаться препаратов, которые используются для лечения диабета, сердечно-сосудистых болезней и повышенной тревожности». И это при том, что в первом полугодии и так сэкономили. На компенсацию больным затрат на льготные лекарства было израсходовано только 60% денег, выделенных бюджетом Кассы. Куда уж дальше: экономия-то за счет самофинансирования пациентов.

Но руководитель аудита Госконтроля ЭР Райна Лоом в интервью передаче ЭТВ Terevisioon назвала резервы возможной экономии. Это — повышение эффективности первичной врачебной помощи (семейные доктора) и недопущение дублирования при оказании помощи врачами-специалистами. Это предполагает большее внимание к «карте здоровья» пациента, исключающее неоправданные повторные анализы и обследования, в том числе радиологические. Чиновница убеждена, что причиной хронических болезней (удорожание лечения) остается недостаточное внимание медиков к пациенту, отсутствие постоянного наблюдения за состоянием его здоровья.

Как сообщает портал ERR. EE, на будущий год министр здоровья и труда Евгений Осиновский прогнозирует дефицит бюджета БК всего лишь в 1,6 миллиона евро, но только, если правительство согласится с «потолком» (существующим и при выплате родительских пособий) выделяемых по листкам нетрудоспособности сумм. Это тоже удар по карману больных.

Возмущение и упреки

Генсек Союза врачей Катрин Рехемаа: «Рыйвас (премьер-министр Эстонии — ИА REGNUM ) сказал, что расходы на лечение больных людей по-человечески понятны, но они мыслимы только в рамках бюджета Больничной кассы. Врачебное сообщество не может согласиться с тем, что деньги важнее человека, и тем, что резервы Больничной кассы используются для сбалансирования госбюджета или для покрытия других расходов. Причина проблем Больничной кассы — нерешительность политиков, а не плохая работа ее руководства». Союз врачей Эстонии резюмировал противостояние: «Рыйвас фактически запрещает Больничной кассе действовать в рамках закона и финансировать необходимую врачебную помощь». Речь о запрете Кассе распоряжаться своим резервным фондом по своему усмотрению и в рамках устава.

Еще Катрин Рехемаа: «Сокращение финансирования Кассы в соответствии с заключенными ею с больницами договорами, объем стационарного лечения в последние два года значительно сократился, хотя пациенты по-прежнему нуждаются в лечении, поэтому больницы и оказывают больше помощи, чем указано в договорах. За такую переработку Больничная касса платит только частично. Дальнейшие сокращения финансирования по договорам, а также ограничения на сверхурочную работу — это еще большее удлинение очередей, ведь у больниц нет возможности постоянно работать бесплатно. Помимо прочего, работа в режиме экономии также скажется на качестве лечения».

В статье «Здравоохранение, как стареющий «Москвич» в газете Postimees Кадри Таммепуу пишет: «Здравоохранение Эстонии напоминает некогда шикарный автомобиль, эксплуатация которого становится владельцу не по карману. Снова у нас прячут голову в песок, вместо того чтобы внедрять рекомендации специалистов, сделанные еще 10 лет назад. Это — необходимость в корне изменить систему здравоохранения и поиск новых источников его финансирования». Она поражена безразличием власти к непрестанно растущим из года в год очередям на лечение.

По данным исследования фирмы Emor, в 2015 году каждый третий пациент, получивший направление к врачу-специалисту, не смог зарегистрироваться с первого раза, а треть из тех, кому это удалось, стояли в очереди сверх установленного срока ожидания (6 недель). О последствиях хронического недофинансирования говорит ужасная перегруженность Отделов неотложной медпомощи (скорая помощь), падение показателя прожитых здоровым (без болезней) лет, как среди мужчин, так и женщин. Многие, оплачивая медуслуги и дорогие лекарства из своего кармана, вынуждены в повседневной жизни отказывать себе в элементарном. Чтобы не впасть в бедность, многие откладывают лечение. Кого это волнует?

Экономия и дети

Вопиющий пример экономии — педиатрия. «Я не поддерживаю предложение Больничной кассы объединить педиатрическую помощь и предлагать её только в четырех больницах (в Таллине, Тарту, Кохтла-Ярве и Пярну — прим. редакции). Если что-то до сих пор хорошо работало, то мы не должны это ломать», заверил министр здоровья и труда Евгений Осиновский. Но ему не позавидуешь, он, образно говоря, раздвоен, одновременно защищая заболевающую систему здравоохранения и отстаивая непоколебимую позицию правительства.

«Заставлять людей откуда-то с острова Сааремаа предпринимать трех-четырехчасовую поездку в Таллинн с ребенком, у которого температура под 40 градусов, — это бесчеловечно». Таково заключение детского врача Александра Пеэта по поводу плана правительства разрушить существующую систему педиатрии. А его коллега Адик Левин, как пишет газета Pealinn, заметил, что от реформы больше всего пострадают матери-одиночки, у которых нет автомобиля: «Наша безопасность должна обеспечиваться не покупкой танков и кормлением-поением большого войска, а защитой наших детей», — подчеркнул он. От редакции: на военные расходы в 2017 году будет выделено 481 миллион евро или 2,19% от ВВП. Это — ½ годового бюджета БК!

«Мы уже уничтожили педиатрию первичного уровня, — добавляет Левин, — хотя немцы и датчане нас от этого в свое время предостерегали. Система поликлиник вовсе не была плохой по сравнению с тем, что делается сейчас. Ведь семейные врачи уже стали объединяться, образуя мини-поликлиники. Все новое — это хорошо забытое старое!» По оценке доктора Пеэта, отказ от педиатров в уездных центрах (ради экономии средств!) приведет к тому, что в больницах крупных городов вырастут очереди.

А вот что еще сказал доктор Левин газете «Здоровье для всех»: «Шеи наших политиков все изогнуты к Америке, свои достижения мы ценить не умеем. Я сам там стажировался и видел, как парамедики обращались с сильно недоношенными детьми, какие ошибки при этом они допускали! Но нам говорят: в богатой Америке делается так-то и так-то, и мы должны делать так же! Хотя мы добились того, что смертность младенцев у нас одна из самых низких в Европе, она втрое ниже, чем в Америке. Благодаря нашей медицине и героизму педиатров выживаемость недоношенных детей весом менее килограмма у нас превышает уже 90%! Цинично и безнравственно начинать уничтожение нашей достигшей такого уровня системы педиатрии».

Упрямство и волюнтаризм

И что кабинет министров? Он принимает решение снизить социальный налог с 33% до 32,5%. Налог, который является чуть ли не единственным источником пополнения бюджета Больничной кассы! Правда, обещая (пока только на словах), что разницу компенсируют за счет госбюджета. Правительство консенсусом, но волюнтаристски сократило численность Совета Кассы — самостоятельной организации (неправительственного учреждения) с 15 до 6 членов, якобы в целях повышения ответственности. Этому Совету вменяли в вину неоднократные ошибки в прогнозировании расходов бюджета Больничной кассы. Но сам премьер-министр не скрывает, что такой наезд на Совет Кассы объясняется другим: тем, что критика СМИ и общества концентрируется на правительстве, в то время как их представители в Совете оставались в меньшинстве (4 представителя из 15). Мол, из-за этого Совет в 2016 году запланировал тот же объем выплат по больничным листам, что и в предыдущем, без учета того, что по стране в целом запланировали рост заработной платы на 6%. Странно, разве не тот же Минфин не один год наседает и требует экономить на расходных статьях бюджета! Попрекают медиков и за высокие зарплаты. Они составляют 225% от средней по стране. Увы, снова лицемерие: и при таком их высоком уровне продолжается тенденция отъезда медиков на работу за рубеж, где их ждут и платят значительно больше. Рыйвас обратил внимание и на то, что за последние десять лет доля расходов на здравоохранение выросла с 3,8% до 4,9%. Однако такой рост ниже, чем в странах Евросоюза. Премьер-министр говорит о его неизбежности только в будущем.

Сумасбродным посчитал Совет БК предложение правительства снизить коэффициент оплаты медуслуг, то есть уменьшение финансирования. Речь — о десятках миллионов евро. Председатель социальной комиссии Рийгикогу (эстонский парламент) Айвар Кокк согласен с тем, что это изменение (медики называют его еще «коэффициентом депрессивной экономики» или «masukoefitsient») неприемлемо при уже заключенных на целый год договорах медиков с Кассой. Он же прокомментировал предложение Совета Кассы пересмотреть этот коэффициент, но только для услуг, которые делаются сверхурочно: «Это — косметический эффект, так как снижение выплат Кассой внеплановых больных вынудит больницы не осуществлять сверхурочно врачебную помощь. Этот дикий вывод возмутил медиков, которые считают, что даже при нулевой оплате они больного за дверь не выставят, возможность чего допускают представители высшей власти в стране.

Идеи и инициатива

Примечательно даже не то, что в ситуации наступающего кризиса здравоохранения власть навязывает медикам дискуссию по мелочам, заставляет лишь латать систему, а в том, что Больничная касса попала в ситуацию, которую давно предвидели Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Союз врачей Эстонии, местные эксперты, врачи и политики, Центр политических исследований Praxis. Пожалуй, уже всем в Эстонии, кроме правительства во главе с Реформистской партией, не только ясно, что одна, основанная на социальном налоге, система финансирования не может покрыть объективно растущие расходы на лечение людей, но и то, что поиск новых решений неизбежен. Ниже приведены предложения по улучшению финансирования здравоохранения самих медицинских учреждений и организаций.

Министерство социальных дел, медиасоветник отдела коммуникаций Яна Розенберг: «Доходную базу страховой медицины можно пополнять за счет госбюджета. Так, страховую медицину в отношении пенсионеров можно осуществить за счет перечисления из госбюджета на счет Больничной кассы определенной суммы. Это — 12% от средней по стране пенсии по старости (в 2018 году — 432 евро) с учетом всех пенсионеров страны (210 тысяч), то есть при ценах текущего года эта сумма составила бы 130 миллионов евро в год».

Больничная касса, руководитель Службы развития здоровья и коммуникаций Лийз Хинсберг: «Пока надежным пополнением средств на случай колебаний расходов и доходов остается Резерв бюджета БК (114 миллионов евро). Плюс к этому средства, предусмотренные для покрытия расходов, обусловленных разными рисками. Итого — 200 миллионов евро».

Союз пациентов Эстонии, исполнительный директор Кадри Таммепуу: «Пополнить бюджет БК можно за счет изменения налоговой политики и других внебюджетных источников. Можно уменьшить налоговую нагрузку для работодателей, если они вложатся в создание условий для занятий физкультурой и спортом. Это же касается оплаты полезных советов молодежи и группам риска о здоровом образе жизни. Эти средства окупятся сторицей за счет оздоровления населения, что уменьшит расходы на лечение».

Союз врачей Эстонии, генеральный секретарь Катрин Рехемаа: «Прежде всего, надо отказаться от уменьшения социального налога. Международные эксперты предлагают облагать социальным налогом дивиденды от инвестирования капитала. Взвешивается возможность оплаты листков нетрудоспособности не Больничной кассой, а Кассой безработицы».

Центр политических исследований Praxise, руководитель Тармо Юристо: «Нельзя считать продуктивным решение проблемы нехватки денег за счет госбюджета, будь это расходы на оборону, науку или образование. Один из простых, но непопулярных и имеющих недостатки вариантов, — это повышение социального налога. Это финансирование здравоохранения за счет отказа от социального налога (налог на использование рабочей силы) и учреждение налога на доходы».

Таллинская горуправа, вице-мэр Мерике Мартинсон: «Программа Центристской партии, находящейся у власти в Таллине, давно предлагает оплачивать больничные листки (нетрудоспособности) не за счет Больничной кассы, а за счёт Кассы по безработице, резервы которой растут из года в год».

P.S. Поразительно, что летом этого года правительство обсуждало эти и другие предложения увеличения финансирования здравоохранения Эстонии. Но все идеи спрятаны под сукно. А пока проблему будут решать за счет уменьшения доступности медуслуг и увеличения доли населения в самофинансировании лечения (она и так одна из самых высоких в Евросоюзе). Это ведет к обеднению населения. Короче, в Эстонии не сподобились управлять страной, как это делается в Швейцарии, фраза из Конституции которой вынесена в заголовок этой статьи.