Справедлив ли разрыв в зарплатах врачей и руководителей медучреждений?

2 октября Владимир Путин провел в Кремле очередное совещание по вопросу модернизации первичного звена здравоохранения. Как сообщает официальный сайт Кремля, основными темами обсуждения на этом совещании стали: принципы модернизации первичного звена здравоохранения, источники и объемы финансирования региональных программ, совершенствование отраслевой системы оплаты труда медицинских работников.

На совещании с докладом выступила министр здравоохранения Вероника Скворцова. Она говорила о достаточно актуальных для российского здравоохранения вещах, например:

Докладывая по данному пункту, министр Скворцова отметила, что Минздрав совместно с Минтрудом и другими ведомствами проработал вопросы совершенствования отраслевой системы оплаты труда медицинских работников. И совсем скоро правительство сделает так, что доля гарантированных выплат по окладам в структуре заработной платы медиков будет не менее 55% — а не так, как сегодня, когда только 10 регионов имеют такие показатели, и еще 34 к ним только приближаются. (Показательно, что на эту информацию министра здравоохранения президент отреагировал репликой — «важно, чтобы при поднятии доли оклада не были снижены компенсационные выплаты и другие доплаты, чтобы вот этого фокуса не произошло». Безусловно, на эту сторону нужно было обратить внимание. И хотя Скворцова ничего прямо не сказала в ответ на слова президента, но, будем надеяться, приняла это пожелание к исполнению. И «фокус», о котором упомянул В. Путин, в будущем, при повышении доли гарантированных выплат в структуре заработной платы медиков все-таки не случится).

Таким образом, в ближайшие два года медицинских работников ожидает переход на новую отраслевую систему оплаты труда. И для осуществления этого перехода будет необходимо, по словам Скворцовой, «актуализировать составы профессиональных квалификационных групп должностей медицинских работников и сформировать типовые нормы труда на одну ставку по каждой профессиональной квалификационной группе». Оставив пока в стороне эту громоздкую и, возможно, не совсем понятную формулировку, обратим внимание на то, что, видимо, есть определенная объективная закономерность в том, что очередное обсуждение проблем первичного звена здравоохранения в очередной раз не обошло стороной и вопрос об оплате труда медицинских работников.

На первый взгляд, данная ситуация может показать несколько странной. Ведь, по данным Росстата, ситуация в сфере оплаты труда медицинских работников выглядит довольно благополучной. Еще в мае 2012 г. был издан Указ Президента РФ № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики», который поставил задачу повысить к 2018 году среднюю заработную плату врачей до 200% от средней заработной платы в соответствующем регионе, а среднего медицинского персонала — до 100%.

С тех пор, надо признать, ситуация в сфере оплаты труда работников здравоохранения действительно улучшилась. Так, по итогам весьма успешного в экономическом отношении 2013 года ситуация в сфере оплаты труда выглядела следующим образом: при средней зарплате по России в 29,8 тыс. руб. средняя зарплата врача составляла 42,2 тыс. рублей, среднего медперсонала — 24,1 тыс. руб., младшего персонала — 14,3 тыс. руб. в месяц.

Спустя пять с небольшим лет, в первом полугодии 2019 г. средняя заработная плата врачей (и работников медицинских организаций, имеющих высшее медицинское (фармацевтическое) или иное высшее образование) достигла 79,2 тыс. руб., или 197,8% от средней заработной платы по РФ (40 тыс. руб.), среднего медицинского (фармацевтического) персонала — 39,3 тыс. руб., или 98,2%, младшего медперсонала — 35,5 тыс. руб., или 88,8%.

Таким образом, исходя из этих цифр, можно было бы торжественно отрапортовать о том, что указ президента практически выполнен и что позорное наследие 90-х годов, когда медицинские работники получали позорно низкие зарплаты, окончательно ушло в прошлое, как тяжелый и страшный сон. Однако возникает вопрос: если ситуация с зарплатами выглядит действительно столь хорошо, как свидетельствует статистика, то зачем Министерство здравоохранения планирует осуществить очередную реформу оплаты труда? Так ли благополучна ситуация на самом деле, как свидетельствуют среднестатистические цифры? И почему, например, несмотря на выполнение Указа Президента РФ № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики», в нынешнем, 2019 году по стране прокатился ряд громких протестных выступлений медицинских работников, недовольных как заработной платой, так и условиями своего труда?

На наш взгляд, есть несколько причин, которые заставляют весьма осторожно относиться к достижениям правительства в сфере оплаты труда медицинских работников.

Во-первых, на самом деле реальные зарплаты врачей существенно ниже среднестатистических зарплат, приводимых Росстатом. И это происходит не в результате каких бы то ни было манипуляций статистического ведомства с цифрами (о чем, возможно, хочется подумать в первую очередь, но чего делать не стоит), а по причине наличия глубокого неравенства в оплате труда в самой медицинской отрасли. Ни для кого не секрет, что практически во всех отраслях современной народнохозяйственной жизни зарплаты руководителей значительно превышают заплаты обычных специалистов, какой бы сложный и высококвалифицированный труд последние не выполняли. Начальник — даже самый-самый маленький — все равно получает больше. И нередко этот разрыв настолько значителен, что выходит за всякие разумные рамки, периодически становится предметом общественного удивления и возмущения. Огромное неравенство в сфере оплаты труда является существенной особенностью современной России, которая в погоне за рыночной эффективностью далеко ушла от былого — более уравнительного — социалистического распределения. В этом отношении медицинская отрасль не является исключением. В то время как обычные врачи буквально счастливы, если в виде зарплаты они получат 50 тыс. руб. — в регионах и 100 тыс. руб. — в столице, зарплаты медицинского руководства нередко превышают 200 тыс., 300 тыс., а то и 500 тыс. руб. в месяц. Кстати, уже упомянутый нами Указ Президента №597 от 2012 г. предполагал создание прозрачного механизма оплаты труда руководителей организаций, финансируемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, установив соотношение средней заработной платы руководителей и работников этих организаций и предусмотрев представление руководителями этих организаций сведений о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера. Но кто сегодня, знает каково соотношение средней зарплаты руководителя к средней зарплате работников и насколько оно является разумным и обоснованным? Этот вопрос, увы, остается без ответа. Единственное, что мы можем знать, это размер доходов руководителей медицинских учреждений, которые Указ президента обязывает ежегодно декларировать. Размер этих доходов впечатляет — достаточно зайти на соответствующие сайты и посмотреть.

Однако нас в данном случае интересует не вопрос о справедливости или несправедливости существенного разрыва в зарплатах простых врачей и руководителей медицинских учреждений. Важно то, что этот разрыв существенно влияет на данные статистики, по которым и органы государственной власти, и граждане оценивают состояние дел в стране. Большое неравенство в доходах внутри медицинской отрасли уже само по себе, без всяких манипуляций существенно искажает — приукрашивает — реальное положение дел. «Среднестатистическая зарплата» подобно «средней температуре по больнице» заставляет органы государственной власти видеть реальность в более розовом цвете, а граждан, причастных к медицине, — удивляться статистическим данным о величине их зарплаты. По нашим приблизительным подсчетам, имеющийся разрыв в зарплатах и последующее его усреднение Росстатом приводит к тому, что реальные зарплаты врачей оказываются на 25−50% ниже среднестатистических. Складывается парадоксальная ситуация: чем чаще чиновники различного уровня апеллируют к среднестатистическим данным Росстата, чем больше удивления и возмущения они вызывают у обычных медработников.

Еще одним фактором, который дополнительно накладывается на описанный нами механизм статистического завышения средней зарплаты и который снижает социально-экономический эффект от выполнения Указа №597, является существенная разница в уровнях заработных плат между российскими регионами. В России есть много т. н. «бедных» регионов, где средняя зарплата значительно ниже общероссийской. Так, например, в первом полугодии 2019 г. средняя зарплата в Ивановской области составляла 22,5 тыс. руб., в Тамбовской — 24,5 тыс., Брянской — 25,1 тыс., Калмыкии — 23,2 тыс., Дагестане — 22,3 тыс., Кабардино-Балкарии — 22,1 тыс. Соответственно, средняя зарплата врача в той же Ивановской области составляет 48,1 тыс. руб. Вычтем из нее 13% в виде налога на доходы физических лиц, а также внесем 25−50%-ную поправку на статистическое увеличение зарплаты за счет усреднения разрыва между зарплатой простых врачей и медицинского руководства — и мы наверняка увидим, что ивановский врач едва ли получает на руки более 30 тыс. руб. в месяц. В «бедном» регионе, с низкой средней зарплатой даже врач, получающий согласно Указу №597 200% от этой средней зарплаты, будет оставаться бедным. Безусловно, в подобных условиях какая-то часть врачей попытается найти работу в более благополучных регионах. Но следует учесть, что уровень благосостояния в регионах России все же не настолько катастрофичен, а уровень мобильности среди россиян все же не настолько высок, чтобы они стали, подобно нашим бывшим соотечественникам из республик Средней Азии или американцам времен «Великой депрессии», массово следовать за работой в другие — более благополучные — регионы страны. Большинство врачей в «бедных» регионах остаются на месте, выполняя свой профессиональный долг за скромную — по общероссийским меркам — зарплату, ожидая и надеясь, что правительство все-таки рано или поздно вспомнит о них. Стоит ли удивляться, что возникающая на почве хронической бедности социальная напряженность в медицинских коллективах периодически дает о себе знать локальными вспышками острых трудовых конфликтов.

И наконец, обратим внимание еще на один фактор, который, не имея прямого отношения к экономике и государственным финансам, тем не менее существенно влияет на самочувствие медицинской отрасли и, соответственно, определяя степень ее укомплектованности квалифицированными кадрами, влияет на эффективность ее функционирования. Речь идет об организации труда медицинских работников.

Труд медицинского работника всегда был в достаточной степени регламентирован — и это в значительной степени обусловлено (и оправдано) тем, что медицина является сферой достаточно сложной, где мы не всегда можем гарантированно получить нужный результат, врач, даже самый квалифицированный и опытный, не застрахован от ошибок и т. д. С врача требует не только пациент, но и много разных инстанций и субъектов — заведующий отделением, главврач, росздравнадзор, санэпидемстанция, департамент здравоохранения, общество потребителей, прокуратура, Следственный комитет и т. д. Здесь как в никакой другой отрасли работает принцип «лучше перебдеть…» — все ради высокой и благородной цели — охраны здоровья человека.

В результате вся профессиональная деятельность врача на его рабочем месте подвергнута тщательной и мельчайшей регламентации — начиная от соблюдения нормы времени, отведенного на прием одного пациента, и заканчивая тщательным выбором допустимых слов и выражений в разговоре с ним. Не только за неправильное действие, но и за неправильное слово врач может быть привлечен к ответственности.

Однако наше постсоветское настоящее в лице исповедующих идеалы рыночной экономики правительственных чиновников и околоправительственных экспертов внесло в этот устоявшийся механизм определенное новшество. Когда в мае 2012 г. властями было начато осуществление давно ожидаемого (и медиками, и всем обществом) повышения зарплат в сфере здравоохранения, то одним только этим повышением дело не закончилось. Вместе с ним медики получили также «подарок», о котором они совсем не просили, — так называемый «эффективный контракт». По своему замыслу «эффективный контракт» — это, как было заявлено, новый вид трудового договора, в котором более конкретно оговариваются обязанности работника, его зарплата, критерии оценки эффективности его труда и размер стимулирующих выплат.

Кому и зачем вдруг понадобился «эффективный контракт» и насколько он действительно полезен для системы здравоохранения? Отвечая на этот вопрос, Экспертный совет при правительстве РФ, предпринявший в свое время немало усилий для продвижения механизма «эффективного контракта» в бюджетную сферу, отмечал следующее: «Говоря о повышении зарплат медикам, эксперты опасаются, что при сохранении действующей организации перехода на эффективный контракт благосостояние медиков, привлекательность их труда будет повышаться, но без повышения качества медицинской помощи». Т. е. эксперты обеспокоились тем, что медики благодаря Указу №597 станут получать больше денег, но, дескать, лучше работать не станут.

Как показали многочисленные исследования, чуда в виде резкого взлета качества российского здравоохранения после повышения зарплаты медработникам, действительно, не произошло (да и могло ли оно произойти?). Даже наоборот. Согласно опросу, проведенному в апреле 2014 г. специалистами из Высшей школы экономики, 36% респондентов сказали, что ситуация не изменилась, 24% — что она скорее ухудшилась, а 10% — что значительно ухудшилась. В таком восприятии большую роль сыграли возросшие ожидания со стороны населения — с одной стороны. С другой стороны, после выхода Указа №597 настроение медиков и мотивация их труда, безусловно, улучшились, но этого было явно не достаточно, чтобы сдвинуть с места всю систему. Эффективность ее работы в целом зависит не столько от интенсивности труда отдельного врача, сколько от более системных факторов — например, общего количества врачей, наличия оборудования и пр. И по сей день удовлетворенность населения качеством медицинской помощи оставляет желать лучшего. В 2017 г. она составила 39,9%, в 2018 г. — 38,7% (хотя по плану чиновников из Минздрава должна была составить 41,7%). И это несмотря на то, что работу врачей уже сегодня интенсифицировали до предела! А до обозначенной заветной цели остается еще достаточно далеко — к 2025 году удовлетворенность населения качеством медицинской помощи должна составить 54%.

К тому же медики, которые и в страшные 90-е годы, несмотря на свою унизительно низкую зарплату и плохое социальное самочувствие, тем не менее в целом выполняли свой профессиональный долг, повышение зарплаты в результате майских указов 2012 года восприняли как восстановление некогда попранной социальной справедливости, как увеличение оплаты за ту же работу. А для людей из правительства, воспитанных в духе либеральных экономических идей эпохи раннего капитализма, подобное понимание было недопустимым, оскорбляющим их либерально-рыночное достоинство. Они сочли, что не положено просто так повышать работнику зарплату, даже если до этого она была существенно занижена. Поэтому повышение зарплаты медработникам было обусловлено внедрением в отечественную медицину механизма «эффективного контракта» — целой системы всевозможных показателей и индексов, достижение которых забирает у врача значительную часть его сил и времени, и за которые ему только и платят причитающиеся стимулирующие и компенсирующие надбавки. Однако задуманный как инструмент начисления зарплаты с учетом сложности работ и их качества, на практике «эффективный контракт» не столько повышает качество работы врача, сколько вносит в его профессиональную деятельность дополнительную и совершенно ненужную суету и нервозность. Как правило, врач, разрывающийся между реальным пациентом и электронно-бумажной отчетностью, толком даже не знает, какую зарплату он получит в следующем месяце — какую надбавку ему выплатят, а какую нет. Складывается весьма парадоксальная ситуация, когда врач, будучи достаточно высокооплачиваемым (по среднероссийским меркам) работником, призванным в силу особенностей своей профессии помогать другим людям, тем не менее остро чувствует неустойчивость своего положения и сам нуждается в поддержке. Любое социологическое исследование на эту тему, будь оно проведено, наверняка показало бы весьма неприглядную картину — уставшего и подавленного российского врача, особенно врача, работающего в первичном (амбулаторно-поликлиническом) звене. Не исключено, что если система российского здравоохранения продолжит функционировать на нынешних основаниях, то в ближайшем будущем мы станем свидетелями процесса массового «профессионального выгорания» российских врачей — со всеми вытекающими из него негативными последствиями.

И не трудно понять, что тот формализм и та казенщина, которыми опутана сегодня работа врача, которые мешают и самому врачу, и его пациенту, являются не столько проявлением каких-то традиционных бюрократических черт русской государственности, многократно описанной нашими литературными классиками, сколько прямым следствием реализации правительством либерально-рыночной идеологии, с присущей ей представлением о работнике как человеке сугубо экономическом, которым движет не профессиональный долг, не желание помочь страдающему от болезни, а желание выполнить все установленные нормативы и получить помимо голого оклада (в лучшем случае не превышающего 55% от возможного заработка) еще и причитающиеся стимулирующие выплаты.

И правительству, и профессиональному сообществу стоило бы обратить внимание на то, что в результате внедрения системы «эффективного контракта» работа врача превращена в непрерывную погоню за нужными показателями. И потому желающих заниматься не только (и не столько) лечением больных, но и этой изнурительной работой даже за зарплату, составляющую 200% от средней по региону, оказывается не слишком много. Даже в Москве в государственных поликлиниках сегодня есть свободные вакансии участковых терапевтов и педиатров с зарплатой, как указано на сайтах трудоустройства, от 100−120 тыс. руб. — сумма немалая даже для Москвы. Но вакансии ждут и ждут своих будущих обладателей. Все просто — чтобы потянуть эту работу, нужно иметь не только нужные профессиональные знания, опыт и крепкое здоровье, но и крепкие нервы, чтобы быть в состоянии выдержать любой удар со стороны проверяющих инстанций, выполняя все их — порою прямо противоположные, взаимоисключающие требования. Не каждый выдержит…

Этим и объясняется тот факт, что, несмотря на большие финансовые вливания, медицинская отрасль по-прежнему остается трудодефицитной, особенно ее первичное звено. Так, в 2018 г (по предварительным данным) в медицинских организациях, подведомственных Минздраву России и органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации, первичную медико-санитарную помощь оказывали 35 490 врачей-терапевтов участковых, 27 593 врача-педиатра участкового и 11 584 врача общей практики (семейного врача). Этого количества врачей явно недостаточно, что видно всякий раз, когда пытаешься записаться (сам или записать своего ребенка) к врачу в обычную районную поликлинику или сидишь в длинной очереди в ожидании приема.

Однако данные мониторинга реализации кадровых программ свидетельствуют об увеличении за 2018 год численности врачей только в 30 субъектах Российской Федерации, а численности средних медицинских работников — только в 42 субъектах Российской Федерации. Из 85!!!

В 2018 г. в отрасль пришло всего 404 человека (+0,07% от общей численности врачей), что не может не вызывать тревогу. Да, за последние четыре года количество врачей увеличилось на 6275 человек (+1,2%). Т. е. положительная динамика присутствует. Но если учесть количество усилий и средств, которые правительство потратило на различные государственные программы, направленные на привлечение в медицину дополнительных кадров (например, в 2018 г. на финансирование мероприятий по социальной поддержке медицинских работников регионами было израсходовано 23,4 млрд руб.), то вряд ли эти усилия можно признать эффективными. Ощущение такое, что какая-то невидимая сила сводит на нет большую часть усилий правительства. Властям стоило бы задуматься и проанализировать данную ситуацию.

Видимо, решить проблему обеспечения здравоохранения достаточным количеством квалифицированных кадров вряд ли можно только повышением заработной платы и «актуализацией составов» «профессиональных квалификационных групп должностей медицинских работников и сформировать типовые нормы труда на одну ставку по каждой профессиональной квалификационной группе», о чем говорила министр Скворцова на недавнем совещании в Кремле. Дальнейшее повышение заработной платы, безусловно, необходимо — для того, чтобы нормы, заложенные в указ №597, не выглядели насмешкой на фоне существующей реальности. Но вызывает большие сомнения необходимость обуславливать это повышение очередной порцией ужесточения квалификационных и прочих требований в рамках новой и еще более жесткой версии «эффективного контракта». Будем надеяться, что Минздрав рано или поздно все-таки воспримет эту здравую мысль.