Реализация нацпроекта "Здоровье" - этапы большого пути: интервью главы Минздравсоцразвития Чувашии
Чувашия, 20 сентября, 2006, 09:46 — ИА Регнум. Вопросы организации мониторинга дополнительной диспансеризации и ходе строительства федеральных центров высоких медицинских технологий обсуждены на последнем заседании Межведомственной рабочей группы по приоритетному национальному проекту "Здоровье" при Совете при президенте России по реализации приоритетных национальных проектов в Москве. В заседании приняла участие и руководитель Минздравсоцразвития Чувашии
ИА REGNUM: Нина Владимировна, в Москве, на заседаниях рабочей группы, вы наверняка сравниваете Чувашию с другими регионами. Как республика выглядит на их фоне в части реализации нацпроекта?
Могу сказать, что необходимая работа проведена, и по ряду вопросов мы в входим в пятерку лучших. Но говоря об этом, нужно учитывать и то, что Чувашская Республика изначально находилась в более выгодном положении. В отличие от большинства других регионов, практически по всем направлениям нацпроекта у нас, в той или иной степени, уже были какие-то наработки. Скажем, по той же диспансеризации взрослого населения. Еще с 1997 года наши врачи проводили целевую диспансеризацию по основным группам заболеваний - онкологии, сердечно-сосудистой патологии, эндокринологии, по заболеваниям органов дыхания. У нас уже были свои программы, учет, поэтому дополнительная диспансеризация в рамках национального проекта началась для Чувашии не с нуля, что, безусловно, облегчает нам вхождение в новые федеральные программы.
ИА REGNUM: Как вы сами оцениваете реализацию нацпроекта в республике? Где хорошо, а где пока не совсем?
Есть несколько направлений в проекте, которые уже начали реализовываться. Например, внедрение дифференцированной оплаты труда медицинским работникам первичного звена. Это состоялось благодаря созданию института врачей общей практики. За три года действия офисов семейного врача мы сформировали регистр медперсонала, разработали критерии, на основании которых имеем возможность контролировать работу и оценивать эффективность каждого врача, каждой медсестры.
При внедрении родовых сертификатов тоже возникали некоторые трудности. Сначала не все было ясно: кто это будет делать, как их будут вводить, как будут тратить деньги по родовым сертификатам? Каждый регион выводил для себя собственную формулу эффективного использования этих средств. Потому что зарплату расписали, а все остальное, куда дальше можно эти деньги тратить, кроме дорогостоящего оборудования, никто не знал. Проделывая эту работу, мы исходили из реальной потребности: что сегодня нужно нашим беременным, что не закуплено по бюджету, чтобы компенсировать эти затраты. Ведь главная цель сертификата - беременная женщина сегодня не должна ничего покупать. Раньше, если помните, роженицам давали список: капельницы, шприцы, перчатки и т.п. Сегодня, если, не дай бог, будет выявлен подобный факт, наказаны будут все: и администрация, и те врачи, кто по этим родовым сертификатам получает денежные средства.
Не просто, но отработали иммунизацию. Кстати, в этом году на вакцинацию таких инфекционных заболеваний, как краснуха, гепатит и грипп предусмотрено выделение более 45 млн. рублей из федерального бюджета, 18 млн. рублей - из республиканского.
Все эти направления систематизированы, так что здесь уже вопросов практически не возникает.
ИА REGNUM:
Действительно, реформа отрасли - многоэтапный процесс, затрагивающий различные направления здравоохранения. И он соотносится с социально-экономической политикой республики, которая ориентирована на прозрачность общественных финансов и оптимизацию бюджетных расходов, привлечение дополнительных инвестиций, в том числе в нашу отрасль. Точкой отсчета для структурных преобразований в здравоохранении Чувашии стала реорганизация первичной медико-санитарной помощи. В мировой медицине определили такую закономерность: чем выше доля врачей первичного звена в общей их численности и ниже доля "узких" специалистов, тем меньше средств необходимо для здравоохранения. Это подтверждает и опыт Чувашии: экономическая эффективность внедрения института общеврачебных практик за счет снижения потребности в стационарной, услугах скорой помощи составил к 2005 году 106,6 млн. рублей. Вспомните, как раньше с мало-мальской проблемой участковый терапевт посылал вас к специалисту, а то и предлагал лечь в стационар... Нынешняя реформа первичной медицинской службы исходит из того, что если участковый врач работает хорошо, его пациенты не станут хроническими больными и инвалидами, не будут "сидеть" на больничном или попусту лежать в стационаре - а это прямая экономия прежде всего государственных средств, а уж потом личных денег граждан.
Сегодня Чувашия занимает лидирующие позиции по семейной медицине. Более трех лет назад мы одни из первых в стране внедрили институт общей врачебной (семейной) практики. Собственно, в России офисов семейного врача и сейчас немного, а в Чувашии их уже 330. Отработали дифференцированную оплату труда медицинских работников, о чем я уже говорила. На всей территории России внедрить ее не удалось - не все регионы оказались к этому готовы. Ведь изначально предполагалось дифференцировать эту доплату в рамках нацпроекта. Однако в первое время деньги врачам и сестрам первичного звена - 10 и 5 тысяч рублей соответственно - платили без учета индикаторов их деятельности.
Эти меры были предприняты еще и для того, чтобы привлечь медработников в первичное звено - здесь всегда был дефицит кадров. А мы этот дефицит фактически уже нивелировали. На протяжении последних трех лет участковые терапевты переходили в эту систему, обучались профессии врача общей практики. Потому у нас сегодня один из самых низких процентов совместительства и практически решена кадровая проблема в первичном звене здравоохранения. В других регионах нехватка врачей и сестер первичного звена достигает 40-50%.
ИА REGNUM: Дополнительная нагрузка врачей связана с диспансеризацией.
Да, это один из основных компонентов национального проекта и реформы в целом. В Чувашии почти завершена диспансеризация работников бюджетных организаций. В республике медицинскому осмотру в обязательном порядке подлежат около 33 тысяч - это работники образования, здравоохранения, физкультуры, культуры и т.д. Сейчас идет формирование регистра. Работаем с Фондом обязательного медицинского страхования, потому что весь список идет через этот фонд. В республику уже начали поступать деньги, до конца этого года мы должны получить более 16 млн. рублей. В настоящее время мы приступили к дополнительной диспансеризации уже всего работающего населения от 35 до 55 лет. У нас более 400 тысяч таких граждан, сейчас мы вводим их в регистр, считаем. И здесь - свои особенности. Теперь в статистический талон мы должны вводить массу дополнительной информации, чего раньше не было. В частности, это СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде), ИНН (причем, не только пациента, но и врача), код врачебной должности, диагноз сопутствующего заболевания и, более того, дата открытия и закрытия больничного листа.
Вся эта информация позволит четко определить, у какого врача пациент наблюдался, когда, в какое время, какой ему был поставлен диагноз и т.д. В этом процессе задействованы Пенсионный фонд, ФОМС, Территориальное управление
ИА REGNUM: Для чего это делается? Вообще, нужна ли такая бюрократизация медицины?
Объясню. На каждого работающего человека создается так называемый "паспорт здоровья". То есть мы определяем, в какую группу здоровья необходимо включить этого человека. Если он абсолютно здоров - его относят в первую группу, если выявлено хроническое заболевание или он имел хроническое заболевание раньше и оно подтвердилось и требует диспансерного учета - в другую. Есть еще и пятая группа, когда человек нуждается в высокоспециализированной медицинской помощи. Таким образом, всех работающих граждан указанного возраста мы разбиваем на пять групп. Это позволит определить, каково истинное здоровье населения России, работающего и неработающего. А когда мы четко будем представлять потенциал здоровья населения, мы сможем строить перспективные планы по дальнейшему совершенствованию медицинского обслуживания наших пациентов: сколько чего нужно - лечебных учреждений, какого уровня, под какие стандарты. И дальше уже можно создавать кадровый потенциал под эту службу.
ИА REGNUM: Вам не кажется, что люди проходят эту диспансеризацию, как и раньше - ради галочки?
Отношение людей к собственному здоровью постепенно меняется. Думаю, что диспансеризация "ради галочки" теперь не получится и у врачей. Потому что с самого начала, как только человек пришел в поликлинику, процесс его обследования четко будет отслеживаться по регистру, причем - по всей базе данных. Если врач, скажем, формально провел осмотр, то несовпадения на выходе с объемом диагностического исследования, с объемом медицинских услуг, которые были оказаны этому человеку, будут очевидны. В условиях персонифицированного учета врача и пациента формальный подход исключается. Скажем, через месяц этот человек придет опять, с теми же жалобами на обострение основного заболевания, дальше он попадет уже в другую группу, с более сложной и тяжелой патологией. И тогда врача спросят: месяц назад у вас этот пациент был, вы его отправили, условно, с 1-й или 2-й группой. На каком основании? Значит, вы его недообследовали. Врачу в этом случае просто не заплатят, потому что сейчас вступает в действие механизм бюджетирования по результатам труда.
Повышается ответственность и к технической стороне осмотров: в случае нарушения порядка оформления документа, если, скажем, не поставят в статталоне тот же СНИЛС, не введут его в реестр - это будет считаться нецелевым расходованием средств, что тоже отразится на зарплате врача.
ИА REGNUM: Все-таки непривычно слышать эти экономические термины по отношению к медицине...
Возможно, но сейчас мы переводим этот механизм на социальную сферу. Что это означает? Если, скажем, врач общей практики действительно достиг определенных результатов, если на его участке показатели здоровья улучшились, значит, и труд его будет достойно оплачен. И - наоборот. Собственно, реформы и начались с амбулаторно-поликлинического звена, где это четко можно отследить. Если врач не справляется, ему говорят: "Мы вам за что доплачиваем? За дополнительную медицинскую помощь". А она как раз и включает в себя все те нормативные акты, по которым мы сейчас работаем. В том числе - по диспансеризации, которые охватывают практически все население. Впереди - углубленная диспансеризации граждан, работающих в опасных и вредных условиях труда. В Чувашии их более 30 тысяч. Здесь уже идет целевая диспансеризация, по определенным направлениям: онкология, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания опорно-двигательного аппарата (кстати, по статистике и мировой, и российской, и чувашской), заболевания опорно-двигательного аппарата сейчас выходят на первое место). И дальше уже идет углубленный анализ. Если это эндокринология, например. сахарный диабет, обязательно должен быть анализ крови на сахар. Потому что такие исследования необходимо делать на ранней стадии заболевания, когда можно предупредить тяжелые осложнения. Ведь наша задача сегодня - профилактика заболеваний.
ИА REGNUM: Нина Владимировна, каковы ваши личные приоритеты в приоритетном национальном проекте?
Суть в том, что направления проекта нельзя воспринимать, как какие-то отдельные, фрагментарные вещи, все это должно встраиваться в единую систему. Почему нам в Чувашии проще, может быть, реализовывать все направления проекта? Потому что мы изначально отработали этот системный подход. И программно-целевой, и системный - в рамках принятого стратегического плана республики. Повторюсь: это касается не только системы здравоохранения - а всей социально-экономической политики правительства. К примеру, недавно одобренный крупный проект правительства Чувашии - строительство сети дорог, которая соединит всю республику, внедряется в комплексе с проектом диспетчеризации службы "03" и программой безопасности дорожного движения.
Реформы в здравоохранении, как я уже сказала, мы начали с первичного звена. Следующий этап - реформирование стационарной помощи. Мы уже переходим на оплату по согласованным плановым объемам в стационаре. Этим еще мало кто вообще занимается в субъектах России. Сейчас система финансирования по линии ОМС такова, что оплачивается койка-место, поэтому идет вал госпитализации, порой - необоснованной. От этой порочной системы нужно уходить. Мы сейчас делаем четкий анализ обоснованности госпитализаций с привлечением независимых экспертов. Так, например в высокоспециализированном медучреждении республиканского уровня (это 4-й этап оказания медицинской помощи), должны лежать действительно тяжелые больные. В 2007 году нам предстоит полностью отработать медико-экономические стандарты, то есть определить стоимость медицинской услуги. Пока у нас в России этого, к сожалению, нет. А когда у нас будут медико-экономические стандарты, и мы внедрим их во все лечебно-профилактические учреждения, тогда мы сможем подойти к пониманию того, какой должен лечиться в том или ином лечебном учреждении, а какой не должен. И сколько денег из бюджета необходимо на его лечение. Вот эта вот задача, на мой взгляд, очень важная, и вскоре мы ее планируем решать.
Должна отметить, что в Чувашии достаточно высокие результаты по демографическим показателям. К примеру, в республике сегодня один из самых низких показателей младенческой смертности. За этим стоит большая работа. Мы выстроили систему в перинатальной службе, создали трехуровневое наблюдение, начиная от сельского родильного дома, дальше - межрайонный уровень и перинатальный центр, когда мы отслеживаем беременных женщин в единой базе. Без ложной скромности могу сказать, что это действительно наше самое большое достижение, равных которому в стране нет: другие регионы пока еще только изучают наш опыт. Высокие технологии центра, развитая служба телемедицины позволяют успешно выхаживать новорожденных с экстремально низким весом. А родовый сертификат должен способствовать тому, чтобы помимо управленческой системы появился еще и финансовый механизм мотивации врача, обслуживающего беременную. Потому что часть денег идет на заработную плату, чтобы врач более внимательно относился к будущей роженице и ребенку. Все это делается для того, чтобы уже сейчас выйти на улучшение показателей демографической ситуации.
На территории Чувашии действует программа "Дети России". Сегодня у нас в республике 20 интернатов (это - только в системе образования), где живут более трех тысяч детей. И еще более 400 - в двух домах ребенка. В общей сложности получается около трех с половиной тысяч (и все они, как правило, с отклонениями в здоровье). Вот этих детей нам нужно устроить в семьи. Что для этого нужно сделать? Программа предусматривает, что в 2007 году, когда родовый сертификат будет стоить не 7 тыс. рублей, а 11, дополнительные деньги пойдут не только на женскую консультацию, но и на детскую поликлинику. Тогда мы сможем полностью обследовать, провести 100-процентную диспансеризацию (тоже углубленную) всех детей, которые находятся в интернатах (а по России их больше 200 тысяч). На ребенка, как и на работающего гражданина, будет заведен "паспорт здоровья". Это необходимо для того, чтобы люди, которые усыновляют малыша, знали все о его здоровье. Чтобы у них уже не было сомнений или каких-то открытий в процессе его воспитания, чтобы они понимали, с чем реально могут столкнуться.
Следующая задача - развить систему реабилитации, для чего мы и вошли в федеральную программу "Дети России". За 2007-2010 годы мы запланировали ввод в эксплуатацию двух больших центров. Один - восстановительный, для детей с хронической патологией, которых мы будем полностью реабилитировать. А второй центр, это уже по линии соцзащиты, для детей с ограниченными возможностями. Это будет центр социальной и медицинской реабилитации. Чтобы родители детей-инвалидов могли придти туда и получить необходимую консультацию, провести для ребенка курс хорошей реабилитации, вплоть до того, чтобы оставлять там ребенка на день со специалистами. И эту службу мы сейчас будем серьезно развивать, потому что за ней - будущее. Именно в смысле реабилитационных возможностей и высоких медицинских технологий.
ИА REGNUM: На заседании медиков Приволжского федерального округа говорили об изменении структуры смертности. Отличительной особенностью стал тот факт, что класс новообразований передвинулся на третье место, а на второе вышел такой показатель, как смертность от травм, отравлений и других внешних последствий. Что предпринимает правительство, как решает эту проблему?
Есть такой термин - предотвратимая причина. Именно эти причины мы имеем в виду, когда говорим о снижении смертности трудоспособного населения. И знаете, где мы больше всего теряем людей? На дорогах! Причем, в основном - это мужчины. У нас этот показатель огромен. Смотрите сами: по России это 25 человек на 100 тысяч населения, в мире это считается очень высоким показателем. А в Чувашии он еще выше - 30 человек! Если сравнивать с Финляндией (похожей на Россию страной, где такие же климатические условия и т.д.), там всего лишь - 5,2 на 100 тысяч населения. Представляете, какая разница?
В связи с этим сейчас разрабатывается проект строительства сети дорог и программа дорожно-транспортной безопасности, куда входит и развитие скорой медицинской помощи. Для того, чтобы работать в режиме on-line, мы выходим на единую диспетчеризацию и позиционирование по спутниковой связи практически всей "скорой помощи". Это позволит нам, прежде всего, не просто знать, куда машина поехала, но еще и - в течение какого времени она приехала к больному. А это очень важно. Должна отметить, что в этом году мы полностью обновили парк машин "скорой помощи" - 85 автомобилей поступили по приоритетному национальному проекту, 92 машины - в рамках проекта
К вопросу о тех же дорожно-транспортных происшествиях. Уже известно, что при ДТП жизнь людей у нас на 50-80% зависит от того, насколько своевременно им оказана медицинская помощь. Поэтому сейчас мы обучаем наших водителей (начали со "скорой помощи", дальше - ГАИ, параллельно вводим эту систему для всех водителей, которые получают права), чтобы они могли оказать первую, доврачебную помощь пострадавшим. Учим элементарным вещам - шину наложить, кровотечение остановить, благодаря чему нам удастся сохранить большое количество жизней.
Во всем мире о состоянии здравоохранения судят как раз по этой работе: насколько быстро, своевременно и качественно оказывается экстренная медицинская помощь. Поэтому очень важно, куда эта "скорая" повезет больного - какой категории лечебное учреждение, где ему должны оказать помощь. И тоже под контролем.
Сейчас в Чебоксарах строится федеральный центр по травматологии, ортопедии и эндопротезированию. Идет создание нейрохирургических центров, что тоже связано с ростом количества травм. И мы развиваем у себя эту службу. Кстати, развиваем неплохо, все, кто к нам приезжает, это отмечают. У нас хорошая база и неплохие кадры.
ИА REGNUM: Кстати, о кадрах. Президент Чувашии акцентировал внимание на проблеме кадров для федерального медицинского центра. Суть проблемы - врачи не хотели учиться и повышать квалификацию "на стороне", потому что, мол, лето а у нас - дом, огороды... Насколько продвинулось решение этого вопроса?
Теперь все с точностью до наоборот: у нас масса желающих учиться, сейчас больше сотни заявок лежит от молодых специалистов, в том числе - в ведущие институты страны. Сейчас набираем молодых, перспективных, хотя уже есть и обученные специалисты. В Санкт-Петербурге только что проучилась одна группа, в сентябре поедут еще две. Но хочу сказать: чтобы подготовить специалиста высокой квалификации в области травматологии (оперирующего или хотя бы ставящего импортные эндопротезы), необходимо его обучать от 5 до 10 лет. Представляете, какие это сроки? Поэтому нам предстоит огромная работа по обучению кадров. А на первых порах, возможно, придется привлекать специалистов высокой квалификации со стороны, приглашать их на какие-то ведущие, основные должности. А своих врачей будем подучивать - они будут профессионально расти, работая в бригадах. Другого пути у нас пока нет.
Собираемся привлекать и чувашскую диаспору - людей, которые когда-то уехали в Москву, Петербург и сейчас работают в ведущих институтах. К слову, уже есть такие желающие, они готовы к нам приехать.
ИА REGNUM: Приехать насовсем, или временно?
Если мы поможем обустроиться, получить жилье, то - насовсем. Люди хотят здесь работать, в новом современном центре. Это будет высокотехнологичный медицинский центр! Из 2 млрд. рублей, выделенных на строительство, половина пойдет на его оснащение, по мировым стандартам медицинских технологий. Сегодня в нашей стране не так много подобных учреждений, даже на уровне Москвы и Санкт-Петербурга. Но, естественно, это потребует и отдачи.
ИА REGNUM: К другой теме, менее оптимистичной. По данным соцопросов, в рейтинге взяточников лидируют медики, работники ГИБДД и педагоги. Как вы считаете, изменилась ли ситуация (изменится ли) в связи с повышением зарплаты работникам здравоохранения первичного звена, поскольку что люди сталкиваются со взятками именно на низовом уровне?
Я всегда говорю: любая проблема существует, пока на нее есть спрос. Вот когда люди перестанут давать, тогда перестанут и брать. Другое дело, что врач, скажем, сам вымогает деньги. Это - вопиющий случай, но надо признать, что такое иногда случается. При этом врач может прикрываться тем, что услуга, которую он обещает предоставить, якобы платная. Между тем, существует единый минимальный стандарт медицинских услуг, которые человеку должны предоставить бесплатно. Вот почему мы и говорим о прозрачности бюджета, о создании медико-экономических стандартов, то есть, когда просчитывается медицинская услуга по конкретному заболеванию. Именно потому мы занялись сейчас паспортизацией здоровья населения. Необходимо знать, сколько конкретно государству надо потратить на лечение тех больных людей, которых мы разделяем на группы, и подвести эту сумму под программы государственных гарантий.
ИА REGNUM: А сколько времени потребуется на ее создание, когда эта система заработает?
В 2007-2008 годах все это мы должны внедрить. Сегодня только разработаны критерии по дифференциации оплаты труда работникам первичного звена, однако обратной связи еще нет. Исключение составляют те, кто работает по родовым сертификатам. В следующем году размер зарплаты будет напрямую зависеть от эффективности работы медиков. Тогда начнется финансирование за результат. Я думаю, что в ближайшие три года, если все будет развиваться в таком же темпе, как сейчас, система полностью заработает.
ИА REGNUM: Направления приоритетного национального проекта охватывают, по сути, всю жизнь человека, начиная с внутриутробного состояния...
Совершенно верно. Кроме того, приоритетным национальным проектом в сфере здравоохранения охватываются абсолютно все слои населения и на всех этапах оказания медицинской помощи. Давайте вспомним направления проекта: "Материнство и здоровье детей" включает программу родовых сертификатов и обследование новорожденных. "Развитие профилактической направленности медицинской помощи", куда входят диспансеризация и вакцинация. Затем - "Развитие первичной медицинской помощи", что подразумевает введение новой системы оплаты труда врачей и среднего медперсонала, подготовку и переподготовку кадров, оснащение диагностическим оборудованием поликлиник и службы скорой медицинской помощи. И еще одно направление: "Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью". Это действительно система, которая предполагает поэтапное ее осуществление, включающая все жизненные циклы человека.