Единственная сфера народного хозяйства, прогресс в которой зависим от воли и действий губернатора абсолютно, — это сфера здравоохранения. На положение дел во всех остальных областях в не меньшей мере влияет активность других субъектов процесса: в экономике — хозяйствующих субъектов, в народном образовании — родителей, учителей, учеников, а в сфере ЖКХ — запутаешься в перечислении участников с противоположными интересами друг с другу. В системе охраны здоровья, как и в армии, порядок и распорядок зависят от начальствующих лиц, а не от пациентов и солдат. В этой сфере всё рукотворно. ЗОЖ (здоровый образ жизни), конечно, исключительно важен, пропаганда ЗОЖ необходима, но это — про здоровый образ жизни, а не про охрану здоровья. Поэтому объективных оправданий субъективной неумелости руководителей областных администраций и их штабов обеспечить модернизацию первичного здравоохранения быть просто не может.

Николай Петрович Загорский. У земской больницы. 1880-е
Николай Петрович Загорский. У земской больницы. 1880-е

Стратегию охраны здоровья народа определяют в Москве. Теоретически она сформулирована не противоречиво, логично связывая всю структуру оказания медицинской помощи в трехзвенную систему. Первое звено системы — первичная медико-санитарная и скорая медицинская помощь в центральных районных больницах, городских, районных, участковых больницах, городских поликлиниках, на станциях скорой медицинской помощи. Второе звено или второй уровень — специализированная медицинская помощь в многопрофильных и специализированных больницах. Третье звено — высокотехнологичная медицинская помощь в условиях стационара, где для диагностики и лечения применяют сложные и ресурсоемкие методы с научно доказанной эффективностью.

Такова идеальная модель. Ее опробовать решили сразу и полностью в ходе модернизации первичного звена здравоохранения, которую приказали провести «с учетом трехуровневости системы оказания медицинской помощи». Возможно, хотят научить практиков уже при оказании первичной медицинской помощи увидеть перспективу развития недуга, предвидеть необходимость специализированного и спрогнозировать высокотехнологичное медицинское сопровождение. А как иначе интерпретировать смысл фразы — «с учетом трехуровневости системы оказания помощи»? Цель благая. Облом случился на штабном этапе планирования и расчета промежуточных показателей, индикаторов, завершающих результатов. Минздрав решил не переутомлять региональные штабы и ввел всего два оценочных критерия, чтобы воодушевить исполнителей и оживить теоретическую модель.

Минздрав РФ
Минздрав РФ
Minzdrav.gov.ru

Первый критерий — увеличение доступности дорогостоящих диагностических исследований (в процентах). Второй критерий — сокращение сроков ожидания дорогостоящих диагностических исследований, измеряемое в днях. Логично, так как целью модернизации первичного звена здравоохранения заявлено «обеспечение приоритета интересов пациента». На этом логика рвется: штабных карт из Москвы не прислали. Регионам не дали методик расчета показателей. Смелые и ответственные администрации субъектов РФ не стали сами придумывать фактические или прогнозные данные и поставили в таблице плановых показателей до 2025 года прочерки. В других региональных штабах трусливые чиновники от медицины поступили так, как поступили.

Прочерки не насторожили ни Т. Голикову, ни М. Мурашко, ни их сотрудников по проектным комитетам, ни Счетную палату и контрольно-счетные органы субъектов РФ, государственно ответственные за экспертизу реализуемости государственных планов. И — пошла писать губерния. В таблице — контрастные цифры примерно трети субъектов РФ, характерные для страны и аттестующие всех участников процесса.

Увеличение доступности дорогостоящих диагностических исследований (в процентах)

Сокращение сроков ожидания дорогостоящих диагностических исследований (в днях)

2020 (базовый год)

2021

2020

(базовый год)

2021

Нижегородская область

-

-

-

-

Оренбургская область

-

-

-

-

Белгородская область

-

-

14

14

Магаданская область

-

-

30

29

Севастополь

-

-

14

13

Ивановская область

0

1

14

14

Карачаево-Черкесская Республика

0,022

0,022

15

15

Иркутская область

0,146

0,147

14

14

Республика Марий Эл

0,238

0,238

14

14

Ленинградская область

3

3

14

13,8

Республика Чувашия

3

3

14

14

Пензенская область

3,54

3,54

14

14

Республика Тыва

10

10

14

14

Республика Алтай

10

4

14

14

Еврейская автономная область

11,5

11,7

14

14

Архангельская область

20

40

14

14

Новосибирская область

30

50

14

14

Ставропольский край

49

55

14

14

Калужская область

50

55

14

14

Республика Адыгея

60

62

20

14

Забайкальский край

60

68

30

30

Калининградская область

70

75

-

-

Ульяновская область

80

85

14

13

Алтайский край

75

80

30

29

Мурманская область

75

80

14

13

Брянская область

90

90

14

14

Ненецкий автономный округ

90

90

27

25

Тюменская область

90

92

14

14

Хабаровский край

100

100

14

14

Ростовская область

100

100

0,16

0,16

Тульская область

14 дней

14 дней

14

14

Перечень дорогостоящих диагностических исследований в госгарантиях по ОМС включает КТ, МРТ, УЗИ, эндоскопические методы, сложные лабораторные тесты, например на гормональный статус, генетические исследования. В 2021 году многие регионы не справятся с назначением пациентам молекулярно-генетических исследований (МГИ) в полном объеме, хотя бюджет программы госгарантий на эти цели превышает 2 млрд руб. Почему? Потому что отсутствуют рекомендации по установлению тарифов на МГИ на федеральном уровне. Региональные тарифы либо недостаточны для проведения тестов, либо тестов в территориальной программе ОМС вообще нет. Достаточных лабораторий при поликлиниках нет. Добавим сюда низкое качество исследований из-за отсутствия сертификации, правил проведения и контроля качества таких исследований, высокий риск недостоверных результатов.

Начальник управления модернизации системы ОМС О. Царева (теперь она заместитель председателя ФОМС) на XXIV Российском онкологическом конгрессе в конце прошлого года сообщила, что вообще нет информации о проведении молекулярно-генетических исследований в 13 субъектах, включая Ингушетию, Чечню, Тыву, Северную Осетию, Магаданскую, Курганскую, Кемеровскую и Смоленскую области. По данным мониторинга использования средств ОМС, предназначенных на лечение онкологических заболеваний в 2019—2020 годах, средний по стране показатель применения дорогостоящей химиотерапии онкологическими стационарами — 11,8%. Однако отдельные субъекты показали значения, близкие к нулю. В Рязанской области, например, на дорогостоящую химиотерапию пришлось только 3% от общих объемов. В ТОП регионов-аутсайдеров, освоивших наименьшее количество объемов таких исследований, утвержденных комиссией по разработке территориальной программы госгарантий, попали Тверская (1,1%), Тульская (1,4%), Омская (3,5%), Московская (4%), Новосибирская области (4,7%). Среди достигших лимита и превысивших его — Свердловская область (272,6%), Чувашия (129,2%) и Тюменская область (100%).

Поликлиника
Поликлиника
Mil.ru

Разброс самопальных данных в вышеприведенной таблице очевиден. Понять заполнителей можно: а как считать-то? По первому критерию процент можно считать и от всего населения, и от числа пациентов по всему спектру болезней или по отдельным нозологиям. Солидарность регионов проявилась вокруг данных по второму критерию: 30 дней и 14 дней. Эта солидарность не случайная, а спланированная, потому что 30 или 14 дней — не расчетные величины, а приказные. Дело в том, что норматив в 30 дней и в 14 дней используется Минздравом для расчета максимальной дистанции проведения дорогостоящей диагностики. Для компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи эта дистанция не должна превышать 30 календарных дней, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — 14 календарных дней со дня назначения. Следовательно, если использовать эти цифры, то только как стартовые и подлежащие изменению в одну сторону — в сторону уменьшения значений. Однако и в этом случае это будет вранье. Целых чисел физически быть не может ни при каких обстоятельствах. Использовать 30 дней как стартовое, а 14 дней как перспективное — вообще не различать ситуацию.

Если по мере модернизации первичного звена здравоохранения эти цифры не уменьшаются даже в планах, то в таблицах — по-хорошему — надо было просто поставить прочерк. Чего лгать-то: сроки ожидания дорогостоящих диагностических исследований не сокращаются и сокращаться не будут. Или, что еще хуже — их вообще рассчитать не получится. Пока будет действовать федеральный ориентир и федеральное бахвальство, как всё это было при Скворцовой.

Региональных врачей с толку может сбить новый порядок маршрутизации пациентов в федеральные медцентры, введенный Минздравом с января этого года. Тут постарались депутаты уходящей Думы. Они внесли поправки в федеральный закон об обязательном медицинском страховании, по которым с 2021 года специализированная медицинская помощь в федеральных центрах финансируется напрямую из бюджета ФФОМС, минуя территориальные фонды. Совокупно на эти цели в нынешнем году предусмотрено 119,4 млрд рублей.

Чтобы пациенту получить направление на лечение в федеральном медцентре, придется соответствовать определенным условиям: нетипичное течение заболевания и (или) отсутствие эффекта от проводимого лечения; необходимость применения методов лечения, недоступных в региональных клиниках; высокий риск хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием коморбидных заболеваний; необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств в случаях, описанных в предыдущих трех пунктах; необходимость дополнительного обследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовки у больных с осложненными формами заболевания и (или) коморбидными заболеваниями для последующего хирургического лечения; необходимость повторной госпитализации по рекомендации федеральной медицинской организации.

Хирурги
Хирурги

Понимаешь смысл давнишней поговорки — положение хуже губернаторского. Говорят, что в 1800 году Павел I издал указ в связи с крупным ограблением почты в Костромской губернии. Указ предписывал взыскание убытков в случае ограбления почты именно с губернатора данной губернии. Он вызвал настоящий переполох среди губернаторов. Сегодня губернаторы вольны в своих речах, но выбирают для характеристики программ и ситуации в здравоохранении одинаковые слова и аргументы. С ориентацией на мнение «княгини Марьи Алексеевны». Губернатор Новгородской области А. Никитин с задержкой в три с лишним месяца отчитался о работе за 2020 год так: «Думаю, нет сомнений, что главный итог нашей работы в минувшем году — это то, как мы пережили пандемию. И сегодня уже можно сказать, что область с этим испытанием справилась. Мы только на девятом месте в стране по приросту смертности. В большинстве регионов потери, к сожалению, гораздо хуже. Конечно, несколько жутко, что нам приходится оперировать такими показателями. Но этот индикатор является самым объемным в нынешних реалиях. Он отражает всё: и состояние нашего здравоохранения, и устойчивость экономики, и уровень дисциплины и мобилизации».

Говоря о программе модернизации, губернатор вообще пациентов потерял: «В течение пяти лет мы вольём в первичное звено более 3 миллиардов рублей! Запланирован перевод из неприспособленных помещений 149 ФАПов, врачебных амбулаторий и центров общей врачебной практики, строительство новой детско-взрослой поликлиники в Боровичах, капитальный ремонт в девяти районных больницах, реконструкция помещений. В 2021 году будет проведен ремонт в Крестецкой ЦРБ и завершен ремонт в Шимской ЦРБ. Планируется приобрести более 250 единиц оборудования для сельской местности и райцентров. Из этого количества почти 100 единиц — так называемое «тяжелое» оборудование для оснащения центральных районных больниц, в том числе два компьютерных томографа, восемь маммографов, 17 рентгеновских аппаратов, эндоскопическое оборудование, системы УЗИ. Также запланированы к покупке 112 автомобилей, 24 из них уже приобретены».

Компьютерный томограф запустили в краевой больнице №4 в Краснокаменске
Компьютерный томограф запустили в краевой больнице №4 в Краснокаменске
Правительство Забайкальского края

Как это скажется на первичном звене? Новгородцам понять это не удастся. Как расшифровать долю «неэффективно используемых площадей, зданий медицинских организаций, находящихся в аварийном состоянии, требующих сноса, реконструкции и капитального ремонта» в 2021 году — 0,52, в 2022 году — 0,66, в 2023 году — 0,19, в 2024 году — 0,01, в 2025 году — 0,0? За четыре года доля охвата населения первичной медико-санитарной помощью вырастет с 66,5% до 95%. Кто из новгородцев сегодня остается без первичной медпомощи и попадает в 66,5% и кто окажется в 0,5% в 2025 году? Как рассчитан показатель ежегодного роста числа посещений сельских жителей в расчете на одного человека в 0,1 единицы? Число посещений медицинскими работниками пациентов на дому вырастет с 195 058 до 205 007 в 2025 году, хотя число сельских жителей составляет 169 тысяч и ежегодно уменьшается стремительно? Комфортность медицинских услуг все годы модернизации будет составлять 1 (единицу). Увеличение доступности дорогостоящих диагностических исследований вырастет с 2020 года с 0,015 до 0,025 в 2025 году, а сокращение сроков ожидания дорогостоящих диагностических исследований с 14 дней сократится до 10 дней.

Может быть, метод Павла I с его указом не такой уж бессмысленный?