Медицина и здоровье в России: замах на рубль, а удар на копейку?

В мире завершается переход от медицины «импрессионистской», основанной на мнении и впечатлении, к медицине, основанной на доказательствах. Она так и называется — доказательная медицина. И в этом процессе Россия пока не находится на передовых позициях. С такого вывода начинается учебное пособие Сеченовки об основах доказательной медицины, адресованное студентам-медикам и практикующим врачам. Доказательная медицина — не новая наука. Скорее это метод научного сбора, анализа и интерпретации результатов лучших клинических исследований для выбора вариантов лечения конкретного пациента. Не без труда, преимущественно в столичных медцентрах, но в нашей стране метод все-таки приживается, потому что оказался действительно работающим, а не патетическим инструментом.

Происходит распространение идей доказательной медицины на область государственной политики, однако остается лишь в статусе модного тренда, интересного экспертному сообществу. В этих кругах считается, что в развитых странах мира подход уже широко применяется при совершенствовании системы государственного и муниципального управления. Главным популяризатором идей «доказательной политики» в нашей стране становится Счетная палата Российской Федерации, хотя считать, что именно в этом ее основная функция, не обоснованно. Правительство решительных шагов в направлении доказательной социально-экономической политики не делает.

В мае Счетная палата запустила всероссийский конкурс «по лучшему применению доказательного подхода к принятию управленческих решений». Помпы было много, речей и ожиданий — еще больше, поэтому при подведении итогов пришлось скрывать разочарование за наречиями «более» или «почти». «Более», «почти» — это ведь то же самое, что и полупустой стакан, который представляют наполненным если и не доверху, но наполовину. Во всяком случае — как позитивная тенденция. Конкурс проведен по трем номинациям: а) моделирование: б) оценка эффектов и в) социологические методы для оценки государственной политики. Моделирование — это применение экономико-математических методов и моделей для оценки проектов, программ, управленческих решений. Оценка эффектов или доказанные эффекты — это уже сами практики оценки. Социология — давнишний и понятный партнер управленцев и общая доказательная база.

Разочарование в том, что в первой номинации первое место не было присуждено никому. Во второй номинации первое место присудили, но решили не присуждать второе и третье место. И даже в третьей номинации третье место не нашло своего лауреата. В номинации «Моделирование» второе место досталось администрации главы и правительства Республики Бурятия за математический «расчет численности населения в ближайшие годы в возрастах от 0 до 17 лет исходя из демографических показателей, а также численности женщин и коэффициентов рождаемости в разных возрастных группах для нескольких демографических сценариев». Третье место выделили комитету финансов Санкт-Петербурга за «использование математического моделирования для обоснования бюджетной политики путем определения оптимальных объемов заимствований, а также анализа уязвимостей бюджетной системы Санкт-Петербурга». Иначе говоря, математику использовали для составления программы займов на 2022, 2023, 2024 годы до уровня, после которого возможен дефолт по обязательствам субъекта.

В номинации «Оценка эффектов» комитет финансов Санкт-Петербурга получил уже первое место за применение количественных и качественных методов при проведении обзоров бюджетных расходов. Их методология включила фокус-группы получателей государственной социальной помощи, репрезентативное выборочное обследование домохозяйств и др. Цель обзоров — выявление неэффективно используемых ресурсов для их последующего перераспределения.

Лауреатом первой премии в номинации «Социологические методы для оценки государственной политики» стало Министерство финансов Российской Федерации — «за использование качественных методов исследований для совершенствования оказываемых государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере». Второе место заняло министерство труда и социальной защиты Новгородской области — за «использование социологических методов исследований для совершенствования механизмов снижения бедности». Фактически по инициативе министерства проведено анкетирование о качестве и условиях жизни «80% малоимущих семей с детьми региона» и создан реестр семей в трудной жизненной ситуации. Каким образом этот инструментарий поможет снизить уровень бедности — пока неизвестно. Дополнительно вне номинаций отмечен Роструд — «за раскрытие административных данных о состоянии рынка труда для широкого круга исследователей».

Не вдаваясь в детали конкурсных презентаций, скажем так — бедновато, с какой стороны ни посмотри. Замах на рубль, удар на копейку. Заявок со всей страны оказалось, конечно, более 50, но конкретно — 51. Команд — участниц соревнований тоже больше 40, а точнее — 41. Директор департамента исследований и методологии Счетной палаты Д. Цыплакова самокритично сообщила: из 51 заявки ни одна не содержала попыток определить, работает мера или нет. Оценка воздействия — это самый существенный элемент доказательной политики. Такие оценки могут свидетельствовать о достигнутом эффекте бюджетных расходов либо о его отсутствии.

В Счетной палате так объясняют ситуацию: оценки эффекта воздействия «требовательны к данным». Если это не учтено, не разрабатывается план сбора данных еще до начала проекта, мы просто не узнаем об эффектах. Важно планировать сбор об экспериментальной и контрольной группах до начала проекта, во время процесса и после. Что же касается применения социологических методов для выявления проблем госполитики, то ничего нового для современной практики они не несут. Некоторые заявки — это попытка решения важных для граждан задач, но сами решения еще нужно доработать — подобрать и применить необходимые методы анализа данных.

Самокритика — вещь правильная. Осталось лишь показать, что гипотеза в отношении ценности и значимости всероссийского конкурса была опровергнута в ходе конкурса. Таким образом продуктивные идеи не распространяются. Не всякий интересный опыт обладает свойством широкого переноса, даже если его разрекламировали ведущие эксперты. Опыт других стран, как и отечественный опыт, самосевом не пересаживается из почвы в почву. Передается мысль, извлеченная из опыта, понятная и практически применимая, реализующая реальные потребности практики. Доказательная медицина стала фактическим, а не теоретическим трендом, потому что прошла довольно трудный путь к своему признанию. Ее становлению способствовала не мода на новацию, а необходимость в достоверной информациио методах диагностики, терапии, профилактики, оценки прогноза. Иначе — потребность в абсолютно достоверном знании, при обладании которым мы уверены, что то, что мы знаем, не может быть иначе.

Медиков не устроила неадекватность традиционных источников информации, потому что они устаревали к моменту их появления (учебники и учебные пособия). Не востребованы публикации, основанные на мнении экспертов, неэффективные из-за слишком большого объема и вариабельности по своей достоверности, чтобы быть использованными в клинической практике. Велики расхождения между диагностическими возможностями и клиническим мышлением. Наша неспособность позволить себе «более нескольких секунд на пациента» для нахождения необходимого доказательства и выделение самим себе полчаса в неделю для чтения и обучения. Короче говоря, доказательства, что доказательная медицина действительно «работает», появились поздно и усваиваются медленно.

Мысль о том, что основой для принятия управленческих решений должны становиться доказательства, полученные по результатам глубокой, последовательной оценки программ и проектов, стара как мир. Проблема в ее прорастании в управленческом пространстве на самом деле — в политическом контексте. Политика — подоплека любого управленческого решения, затрагивающего интересы граждан и гражданского общества. Взять, к примеру, историю с решениями о московской реновации. Если бы Счетная палата осмелилась и не сама (боязно?), а предложила на конкурсной основе с позиций «доказательной политики» и «вчерашним числом» проинтерпретировать всю фактическую сторону процесса принятия такого государственного решения, как узаконивание столичной реновации, чтобы не повторять ошибок, это был бы поступок. Хотя бы для того, чтобы уберечь в дальнейшем институт президента Российской Федерации от вынужденного и экстренного вмешательства.

Или, к примеру, если говорить об актуальных ситуациях, то Счетная палата сама бы продемонстрировала образец применения методологии доказательной политики применительно к своим оценкам и моделям. Так, палатой недавно проведена проверка обоснованности показателей проекта бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов. Объем расходов бюджета ФОМС на 2022 год предусмотрен в сумме 2,8 трлн рублей (рост к уровню 2021 года на 10%). В 2023 году рост к уровню 2022 года составит не 10%, а 5,4%. В 2024 году рост к 2023 году на 5,7%. Почему? То, что в целом рост расходов бюджета Фонда обусловлен увеличением объема субвенций бюджетам территориальных фондов ОМС в связи с расширением ПГГ, а также увеличением норматива финансовых затрат на оказание медицинских услуг, понятно (ПГГ — так Счетная палата сократила наименовании программы государственных гарантий). Действительно, рост есть, но почему то 10%, то 5,4%, то 5,7%?

Расчет показателей бюджета Фонда произведен на численность граждан, застрахованных по ОМС, по состоянию на 1 января 2021 года (145,1 млн человек, в том числе работающего населения — 63,8 млн человек, неработающего населения — 81,3 млн человек). При этом по сравнению с 1 января 2020 года общая численность застрахованных лиц уменьшилась на 418,3 тыс. человек (на 0,29%), в том числе работающего населения сократилась на 1274,3 тыс. человек (на 1,96%), неработающего населения увеличилась на 856 тыс. человек (на 1,06%). В условиях пандемии, казалось бы, нужно фундаментально изменить модель проектирования бюджета Фонда. Во всяком случае доказательно представить модель расчета дефицита бюджета Фонда, который предстоит утвердить депутатам Государственной думы по годам: на 2022 год — в сумме 21,8 млрд рублей, на 2023 год — в сумме 25,3 млрд рублей, на 2024 год — в сумме 34 млрд рублей. При этом, как считают в Счетной палате, прогноз самого Фонда по уровню ожидаемого исполнения бюджета в 2021 году завышен в общей сумме на 1,6 млрд рублей. Так, исполнение расходов на модернизацию ГИС ОМС в 2021 году прогнозируется Фондом в сумме 2,4 млрд рублей, но фактический объем бюджетных обязательств, принятых в 2021 году в рамках реализации данного мероприятия, составляет 846 млн рублей.

Настоящим интеллектуальным полигоном для внедрения идей доказательной политики может стать процесс принятия федерального бюджета на 2022 и два последующих года. Достаточно будет на этом этапе применить метод доказательной политики при анализе паспортов государственных программ Российской Федерации, представленных правительством в Государственную думу. Потому что задача по оценке проектов и программ на уровне высоких стандартов доказанности — это задача государственных (муниципальных) органов, ответственных за принятие решений в той или иной сфере. Ведь самое важное — не потерять время, ресурсы на работу с проектами и программами, которые не принесут обществу необходимых и нужных результатов. И это вызов для нового состава Государственной думы и одновременно — прогноз ее дееспособности.