Кто в России верен клятве Гиппократа: врачи или Минздрав?

Будет поздно кулаками махать, если обнаружится: деньги, выделенные на лечение людей, ушли на покупку правильной медицинской отчетности, а не на качественную и доступную медицинскую помощь. Такое уже было с выполнением майских (2012 года) указов президента. «Эффективным менеджерам» будет трудно устоять — перед соблазном или испугом — и не попытаться подкорректировать даже то, что неподвластно земной власти. Например, демографические показатели.

Примерно об этом говорил главный онколог страны А. Каприн, сообщив, что 2020 году Всемирная организация здравоохранения ждёт удвоения числа онкозаболеваний. Онкозаболевания — болезнь пожилых, а поставлена задача 80+. Болезнь будет прогрессировать. Разницы с точки зрения заболеваемости, к примеру, в Дании и на Дальнем Востоке нет, но если там выявляется 319 онкобольных на сто тысяч населения, то у нас только 250. Значит, у нас неверная статистика. Более того, главным онкологам регионов, бывает, говорят — снижайте статистику заболеваемости. Заболеваемость — это выявляемость. Заболеваемость нельзя отрегулировать. На Дальнем Востоке умирает 250 человек (на сто тысяч населения), а в Японии — 82 человека. 20 процентов больных мы неправильно лечим, так как именно это число не подтверждается морфологическими исследованиями. Дефицит онкологов в стране и на Дальнем Востоке большой, а дефицит морфологов — 78 процентов. Если ваш медуниверситет выпустит хорошего морфолога, то я его тут же заберу в Москву. Потому что, если я его не заберу в Москву, его заберут в Канаду. Морфологи — как музыканты. Им не нужно язык-то толком знать. Они сидят перед микроскопом, им нужно знать патологию. Морфологов нужно так же любить, как мы любим музыкантов. Он вам сэкономит на химиотерапии, он разовьёт у вас молекулярную диагностику. Кадры не останутся на Дальнем Востоке, если им будет здесь плохо. Поймите: нет ни одного безработного онколога. Ни одного. 85−90 процентов врачей в Китае, Японии и Корее по полтора года отучились в США. За счет государственного бюджета. Это петровская политика, а у нас ординатор после окончания института получает 7 тысяч рублей. Я как руководитель большого учреждения, в котором работает 4800 человек, доплачиваю каждому 25−50 тысяч рублей. Онкология испортит всю демографию, если мы будем продолжать дальше так идти, как идем. Верно сказал министр здравоохранения Израиля — надо отдать 9 млрд долларов за прекрасно обученных врачей в СССР и России, которые подняли здравоохранение Израиля.

Выступал так главный онколог год назад на Восточном экономическом форуме. Это произвело большое впечатление и создало ощущение, что в системе отечественного здравоохранения будут происходить нужные перемены и с враньём будет покончено. Тем более что в медиа рассказали о принципиальности первого заместителя министра здравоохранения Т. Яковлевой, лично обнаружившей подлог в одной из самых благополучных центральных областей с многолетним губернаторством одного и того же человека. Там снижение смертности трудоспособного населения было объяснено достижениями в работе с больными онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями. На самом деле статистика улучшилась манипулятивно. Объективно снизились показатели смертности в дорожно-транспортных происшествиях, их решили «повысить», а на разницу «опустили» особо контролируемые данные. Еще часть включили в статистику смертности «по старости». Снижение смертности младенцев спрятали за показателем мертворождаемости, который растет.

Метаморфоза произошла с главным онкологом на конференции по здравоохранению дальневосточников на полях ВЭФ-2019. Теперь он дал понять, что Россия, оказывается, не в тренде. Мировая тенденция заключается в том, чтобы из статистики исключить рак, клинически не значимый, как он выразился, — рак у пожилых людей. У американцев, например, прекрасная медицинская статистика, потому что там из нее вычеркнуты штаты Техас и Аляска, из канцрегистра. Потому что в Техасе — одни мексиканцы, а на Аляске алеутов только с полицией и то не приведешь на обследование. У нас, во-первых, другая история и другие задачи: 80+, и мы, во-вторых, капитально опоздали, лет на тридцать. У нас растет смертность из-за недообследованных больных, которых стали получать по новым программам скрининга. Но кризис с кадрами на Дальнем Востоке, о котором говорил А. Каприн еще год назад, теперь, оказывается, и не кризис вовсе. Дефицит кадров есть, но не очень большой, и уж точно меньше, чем в Центральном федеральном округе. Специалисты, окончив университеты, остаются на Дальнем Востоке. Есть некоторый дефицит коек, но он исправим. Так теперь считает главный онколог Минздрава.

Министр В. Скворцова, видимо, почувствовав какую-то неоднозначность и уязвимость минздравовской ситуации, принялась дополнять А. Каприна и рассказывать о блестящей школе отечественных морфологов, о том, как энергично развивается телемедицинское направление морфологических исследований. Это направление курирует выдающийся российский ученый Г. Франк, входящий в тройку мировых светил. Создано в стране 19 вертикально интегрированных профильных медицинских систем, связывающих 24 федеральных национальных медицинских центра с учреждениями третьего высшего уровня, в том числе в ДВФО. Внедряются новые технологии, включая ядерную медицину, биотехнологии, регенеративную медицину, в том числе благодаря четырем дальневосточным медицинским учреждениям. Развивается «въездной медицинский туризм»: если в 2016 году мы приняли 35 тысяч иностранцев, то за первое полугодие 2019 года — уже 530 тысяч человек.

Но дело не в той или иной форме выступлений главного онколога или даже министра, а в противоречиях. Из информационного пространства уже не вымараешь публикацию в «Известиях» мнения директора Института гематологии, иммунологии и клеточных технологий ННПЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, профессора А. Масчана. А именно следующее. Если в России не изменятся правила закупки лекарств, то через два года смертность от онкологических заболеваний может вырасти на 20−30%. Катастрофа с обеспечением касается не только дорогостоящих препаратов для лечения лимфобластного и миелобластного лейкозов, но и простейших средств, применяемых в сопроводительной терапии. Начали исчезать лекарства, которые ежедневно необходимы для лечения пациентов. На смену им приходят абсолютно непроверенные в клинических исследованиях дженерики. Мы зачастую не знаем, чем лечим пациентов. Единственным решением проблемы он видит отмену всех законов, которые мешают добросовестным западным производителям выйти на российский рынок. Масчан уверен, что только отечественные фармацевтические компании не смогут покрыть всю потребность в препаратах.

В последнем «Вестнике общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России» за 2019 год профессор В. Дьяченко тоже опубликовал статью «О некоторых итогах реформ здравоохранения и медицинского образования в Российской провинции». В. Скворцова и А. Каприн обязаны были, серьезно готовясь к ВЭФ-2019, обратить внимание на эту публикацию, потому что она касалась итогов десятилетнего периода реализации программы «Разработка научных основ охраны здоровья и дальнейшего развития здравоохранения Дальневосточного региона в период его реформирования на 2001−2010 гг.» и реализации стратегических направлений исследований на 2011−2025 гг. в области общественного здоровья. Иначе говоря, охватывала почти двадцатилетний период. Выводы сделаны фундаментальные о несбалансированности государственных гарантий предоставления гражданам видов и объемов бесплатной медицинской помощи и их финансового обеспечения; незавершенности и эклектичности функционирования системы обязательного медицинского страхования; неэффективном использовании ресурсов вследствие недостаточной координации действий органов власти разных уровней, фондов ОМС, страховых организаций и медицинских учреждений; отсутствии экономических стимулов для побуждения всех субъектов медицинского страхования к эффективному использованию в общественных интересах ресурсов, находящихся в их распоряжении. Профессор В. Дьяченко делает категорический вывод: без мобилизации властвующей элиты и общества никакая модернизация охраны здоровья населения невозможна. И если эта мобилизация не осуществится, то возникает острая необходимость переформатирования элиты, замены ее коррумпированных и неэффективных сегментов новыми здоровыми силами.

Выступление министра на форуме во Владивостоке никак не касалось ни проблем медстатистики, ни того, о чем говорили А. Масчан и В. Дьяченко. Оно не соответствовало не только объявленной повестке, но отличилось от всего того, о чем министр говорила на всех предыдущих форумах. Статусно первое на дискуссии, оно задало исключительно позитивный вектор, в результате сессия толком так и не обсудила заготовленную тему — острую необходимость скорейшей адаптации системы здравоохранения Дальнего Востока к цифровой эпохе. На другой панельной дискуссии «На пути к здоровому обществу Дальнего Востока» В. Скворцова повторила все то, что говорила в 2017 году, для чего совсем не надо было приезжать на Дальний Восток. Однако ни слова о том, что за год обеспеченность больничными койками в целом по стране снизилась, а на Дальнем Востоке — весьма существенно, на четыре процента, если считать в расчете на 10 тысяч населения. В абсолютном выражении это почти 7 тысяч коек. При этом средняя длительность пребывания дальневосточного пациента на койке в медучреждении оказалась значительно выше, чем в стране.

Ни слова не было сказано о том, что делается для решения острой кадровой проблемы. По стране в 2018 году было 37,4 врача на 10 тысяч населения, но в Приморье — 32,2, а в Еврейской автономной области — 27,8. В Бурятии, Забайкалье, Амурской области, на Чукотке и Камчатке врачей тоже оказалось меньше, чем у них же, но годом раньше. Посещаемость населением медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в 2018 году по стране не увеличилась и составила 8,4 раза на одного человека в год. В ДВФО она снизилась на 0,3. Число впервые выявленных пациентов с активным туберкулезом по стране на 100 тыс. населения снизилась за год на 3,9 человека, а по Чукотке оно выросло за год со 147,2 до 188,5. В целом по ДВФО число туберкулезных больных составляет 181,6, тогда как по стране — 101,6. 58,5 — это число вич-инфицированных по стране, а в Бурятии — 64,5, 59,1 в Приморье, на Чукотке — 62,8. В Дальневосточном федеральном округе 507 стационарных медицинских учреждений, в том числе 503 — в подчинении субъектов РФ. Четыре медучреждения — федерального подчинения, однако их вклад в движение к здоровому обществу так и не был представлен. Не пригласили к дискуссии и региональных министров здравоохранения. Так что не права пресс-служба министерства, сообщив, что на Восточном форуме были обсуждены актуальные вопросы оздоровления населения региона.

Накануне форума председатель комитета Государственной думы по охране здоровья Д. Морозов назвал главные проблемы первичного звена здравоохранения: износ оборудования, дефицит кадров и несостоятельность соцпакета медперсонала. Около 20% больниц и поликлиник требуют капремонта или сноса. В замене «тяжёлого оборудования» (томографы, эндоскопическое оборудование и т. д.) нуждаются от 20% до 40% медучреждений первичного звена. Ситуация осложняется закредитованностью больниц и поликлиник, что мешает им развиваться, и надо снижать налоговое бремя для учреждений здравоохранения. Сегодня в отрасли не хватает около 25 тысяч врачей и около 130 тысяч медсестёр и фельдшеров. Чтобы устранить дефицит медицинских кадров, необходимо пересмотреть соцпакет для медработников.

В такой противоречивой ситуации, при которой руководство отрасли настроено на позитив, а цели, обозначенные президентом в майском суперуказе, действительно достигать как-то надо, и в первую очередь в регионах и на местах, манипуляций с медицинской статистикой ради хорошей отчетности и выполнения спущенных сверху показателей, видимо, не избежать. Аналитики РАНХиГС обнаружили, что начиная с 2012 г. россияне стали вдруг «реже» умирать от причин, на которых В. Путин поручил сосредоточиться в майских указах (сердечно-сосудистые заболевания, рак, младенческая смертность), и чаще — от редких болезней и неустановленных причин. Добавим к этому и письмо Минздрава: «Критериями использования кода МКБ-10 И54 «Старость» в качестве первоначальной причины смерти являются: возраст старше 80 лет, отсутствие в медицинской документации указаний на хронические заболевания, травмы и их последствия, способные вызвать смерть, отсутствие подозрений на насильственную смерть». Вот и повод для эффективных менеджеров.

НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента города Москвы выпустил методическое пособие под названием «Ошибки статистики. Об основных нарушениях и замечаниях при представлении учреждениями статистической отчетности». Методичка эмоционально завершается так: «Держаться нету больше сил!» Начинается с технической «мелочи», с того, что 3,16 при округлении не равно трем, а дважды два никогда не может быть пятью, потому что все ячейки проходят проверку на тип данных, корректное округление и вычисление сумм. «В том числе» не означает «больше всего». В расшифровке данных по подстрочникам сумма входящих чисел не может быть больше, чем общее число. Не должно быть путаницы: «посещение» — это посещение медицинского специалиста с профилактической целью, разовое посещение в связи с заболеванием или иными целями. «Обращение» — это законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью посещений не менее двух посещений по поводу одного заболевания. Число пенсионеров не может быть больше, чем все взрослое население. Один и тот же показатель в разных отчетах не может быть разным. Недопустимо заполнять данные, не относящиеся к деятельности организации. Например, поликлиники вдруг заполняют данные по патологоанатомической службе или переливанию крови, которых заведомо нет и не может быть в их организации. Нет в организации и эндокринолога, зато почему-то появляются данные по сахарному диабету вместо данных по бронхиальной астме. Следовательно, теряется работа с больными при бронхиальной астме, которые стоят на Д-учете в организации. Сюрпризом для медстатистики оказываются московские данные о том, что в городских больницах есть санаторные отделения. В последнее время число служб медицинской статистики значительно сократилось в связи с проходящей реорганизацией системы здравоохранения.

Министр В. Скворцова не устает говорить о таком большом достижении, как переход на трехуровневую структуру оказания медпомощи. Но это пока теория с элементами практики, изложенная в приказах. Она сопровождается тем, что в отчетах о деятельности медицинской организации не содержатся правильные параметры, зафиксированные в нормативных документах. Руководители медицинских организаций, подписывая форму, сами ошибаются с представляемой информацией об уровне своей медицинской организации. То ли она первого уровня, то ли уже второго, оказывающего все виды помощи, кроме высокотехнологичных.

Между правильными идеями и даже проектами по их осуществлению до того, чтобы они превратились в рутину, — не месяцы, не годы, а десятилетия должны пройти, если иметь в виду нашу страну, а не Садовое окружение Кремля. С этим, конечно, трудно смириться тем, кто умеет выполнить любой приказ любого начальника, отрапортовать об успехах, потому что ориентируется на короткий век, к примеру, губернатора. Хочется уже сегодня доказать свою умелость и рукастость. А люди хотят просто быть здоровыми, а если заболели, то лечиться у тех, кому можно доверять. Основания для доверия создает медицинская статистика. Но… В 2018 году в России было зарегистрировано 3,76 млн пациентов с онкологическими заболеваниями, и заболеваемость составила 425,4 случая на 100 тысяч населения, говорит А. Каприн, главный онколог страны. На странице 32 уточненного годового отчета Минздрава за 2018 год о ходе реализации государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» — другие цифры: зарегистрировано 199 088 случаев злокачественных новообразований, что составило 910,3 случая на 100 тыс. населения.

Кто кого вводит в заблуждение и почему это происходит в нашей стране на втором году реализации национальных проектов? Как отделить медстатистику от медстатистов? Как сохранить уважение к отечественной системе здравоохранения? Об этом должны постоянно думать и заботиться те, кто в ней работает. И мы сами, граждане Российской Федерации, помогая гласностью очистить от того, что ей не свойственно по природе профессии. Чтобы была медицинская статистика, а не грамота от Фильки.