Что страховая нам готовит?

Публикация о введении нового института страховых поверенных вызвала неоднозначную реакцию со стороны медицинских экспертов. Некоторые считают, что только поверенные и способны защитить интересы пациентов государственных больниц и поликлиник. Дабы быть объективными, мы решили дать слово сторонникам страховых поверенных и их оппонентам.

Эксперты, которые уже есть, или «Золотой фонд России»

Как уже писало ИА REGNUM, с 1 июля в РФ начал действовать институт страховых поверенных Страховых медицинских организаций (СМО), которые должны защищать интересы пациентов государственных медучреждений. В их задачи также входит обеспечивать доступность медицинской помощи и проверять качество ее оказания.

Заметим, что эксперты по проверке качества медицинской помощи у нас уже существуют. В соответствии с п.7 ст. 40 закона РФ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»:

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач — специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

— Эксперт качества медпомощи — это такой же врач из другой больницы, который за экспертизу получает от страховой зарплату, он нанят ею, он независим в своих выводах! Эти врачи — золотой фонд России! Они не только сами работают хорошо! Они своими выводами заставляют врачей — халтурщиков других больниц работать правильно! — поясняет в своем письме в редакцию Сопредседатель комитета независимой медицинской экспертизы НП «Национальная медицинская палата», член Общественного совета Минздрава России, А.А. Старченко.

Как поясняет А.А. Старченко, именно этот золотой фонд — и есть страховые поверенные третьего уровня, о которых шла речь в публикации «Страховой поверенный: един в трех лицах и никому не нужен!».

Напомним, что первые два уровня, это

Функции страховых поверенных третьего уровня нам уже объяснили, но позже мы вернемся к одному из примеров. Итак, оценивать качество, сроки и реальность оказанных уже услуг будет тот самый эксперт, который уже существует и функционирует, и, в некоторых случаях, несомненно, является золотым фондом нашей медицины. Теперь, как мы знаем, третий уровень решили дополнить еще двумя. Вопрос, кому это надо, пока остается без ответа. Хотя А.А. Старченко считает, что это — не так:

— Простой пациент сегодня добивается своих прав только скандалом, — описывает типовую «поликлиническую» ситуацию А.А. Старченко. — Деликатный пациент, как правило, уходит «…солнцем, палимый», не солоно хлебавши. А поверенный — это его шанс, не вступая в конфликт и скандал добиться результата… Страховая компания — это кастрюля, положишь в нее дерьмо, получишь соответствующее варево, а положишь разумные нормативные акты, требования и полномочия — получишь нужный результат.

Как добраться до мест не столь отдаленных?

Чтобы понять, насколько всеохватно будет работать первый уровень системы страховых поверенных, то есть, колл-центр, проведем аналогию с работоспособностью вышедшего в августе 2015 года приказа Минздрава №536-н. Напомним, что приказ этот внес изменения в «Правила обязательного медицинского страхования», установив норму, которая обязала региональные фонды информировать население о перечне оказанных медицинских услуг и об их стоимости.

По норме, у каждого пациента должен быть личный кабинет на портале госуслуг, где эти самые услуги перечислены. Фонды также должны распечатывать перечень с указанием объема и стоимости на бумажном носителе и передавать их лично в руки пациентам.

Многие журналисты, обрадовавшись столь эффективному законотворческому акту, тут же бросились проверять, какие исследования и прочие медицинские процедуры с ними проводились в 2014 году, и правда ли это, или приписки. Но как-то запамятовали о том, каким образом в эти самые кабинеты будут заглядывать «бдительные» жители отдаленных сел и деревень. Ах, да, у них же будут бумажные распечатки перечня оказанных услуг, которые заботливые страховые агенты должны вручать застрахованным лично в руки!

Прошло 11 месяцев, с тех пор, как страховые медицинские организации должны начать просвещать граждан, предпочитающих жить подальше от столиц, относительно оказанных медуслуг. Проверим, как дело обстоит с распечатками.

Пользуясь тем, что я довольно много времени провожу в Тульской области, я провела выборочный опрос жителей трех условно отдаленных местных деревень — Теряево, Пахомово и Шеверняево, а также поселка Студеный. Проезд в эти деревни на обычной легковой машине даже летом — прекрасное упражнение для обучающихся экстремальному вождению между ямами. Но при желании можно добраться электричкой и рейсовым автобусом. Кроме того, в Теряево и Пахомово есть ФАПы, которые медуслуги оказывают.

Все опрошенные мной местные жители не являются лежачими больными, самостоятельно посещают продуктовые магазины (где и опрашивались), и за пределы Тульской области даже на лечение выезжают редко. Ни они, ни их соседи никаких представителей страховых компаний и в глаза не видели, и понятия не имеют, что те должны были их посетить!!! О визитах таковых к соседям они тоже ни разу не слышали. А потому помочь страховым поверенным выявить приписки недобросовестных медиков они не смогут.

Такое, вот, странное постановление «не для всех». Виноваты ли сотрудники страховых компаний, что не ездят в деревни? Скорее всего, у них просто не хватает людей и времени. А независимые эксперты этих компаний — с высшим медицинским образованием и опытом — заняты самостоятельной проверкой соответствия написанного в карточках тому, что сделано для пациента на самом деле. Это — одна из обязательных частей работы нынешних медицинских экспертов.

Например, врачебные назначения и помощь проверяют на соответствие стандартам, однако, как уверяют специалисты, стандарты пока что разработаны далеко не на все заболевания. Их нет, например, на астму, аппендицит, кишечную непроходимость. То есть, стандартов нет, а проверки есть.

А теперь представим себе сотрудников горячих линий call-центров, которые должны контактировать не только с жителями крупных и не очень городов, но и небольших деревень. В этих местах не всегда «берет» мобильный телефон, плохая интернет-связь, а донести информацию до застрахованных очным порядком — на общем собрании сельчан — сотрудникам мешает бездорожье и занятость call-центров теми, кому дозвониться до горячей линии более реально. Да и называется он call-центром, а вовсе не мобильно-разъездным.

Кроме того, одной из особенностей пациентов этих мест, многие из которых не имеют постоянной работы и живут благодаря натуральному хозяйству, является крайнее нежелание своевременно обследоваться. К врачам они попадают уже в запущенном состоянии, не желая тратить время на диспансеризацию. Что в этом случае может сделать страховой поверенный? Практически ничего, если не будет выпущено постановление об обязательной диспансеризации для тех, кто желает пользоваться полисом обязательного медицинского страхования, то есть, лечиться условно-бесплатно.

Помогут ли страховые поверенные увеличить доступность медпомощи?

Как мы знаем, медицинская реформа способствовала сокращению медицинского персонала в больницах и поликлиниках. Так, по данным экспертов, даже в московских поликлиниках, или, как их нынче называют КДЦ — консультационно-диагностических центрах ставки специалистов заполнены, в лучшем случае на 60%. А в среднем — на 50%.

Многие специалисты, в которых поликлиники испытывают острую необходимость, например, кардиологи, офтальмологи и урологи, покинули беспокойные государственные поликлиники в пользу частных. Терапевты, замученные многочисленными проверками, тоже смотрят в сторону частного сектора. Однако и частные клиники так замучены проверками, что даже взывают прекратить развал частной медицины к министру здравоохранения Веронике Скворцовой.

— Всем понятно, что в настоящее время (…очень непростое…) любая медицинская организация (как частная, так и государственная…) стремится к тому, чтобы МАКСИМАЛЬНО точно следовать нормативным документам, — пишет в открытом обращении к министру сотрудник одной из частных клиник. — Как Вы, вероятно, знаете, частная клиника выстраивает свою работу таким образом, чтобы к ней было как можно меньше всевозможных претензий со стороны всех проверяющих организаций, так как именно частные клиники проверяют «под микроскопом» и «под микроскопом» выискивают «очень важные нарушения, как, например, «трещина в штукатурке рядом с креслом администратора», что является угрозой жизни и здоровью пациентов. Мы все стремимся к общепринятым критериям качества, которые четко прописаны в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Частные клиники — это важные партнёры в предоставлении качественной помощи населению. Очень много времени мы тратим на то, чтобы «отбиваться» и «отсуживаться» от проверяющих. В связи с этим обращение к Вам: нужны ли нам страховые медицинские организации только для того, чтобы «выбивать» из нас деньги, а не для того, чтобы совместно продвигать качественные медицинские услуги? При этом никто не отрицает объективный контроль как таковой, который не должен подменять выискивание, ну, хоть каких-нибудь ошибок для наложения штрафов!

А теперь вернемся к нашим районным терапевтам, которых обязывают охватить всех подотчетных диспансеризацией. Даже если не все пациенты по месту жительства придут на диспансеризацию к терапевту, он все равно не сможет проверить их даже по нынешней сокращенной программе. Как мы знаем, отдельного времени на диспансеризацию врачам не выделяют. Однако при обнаружении проблем у пациента, и терапевт, и заведующий отделением, прежде всего, думают о том, как отреагирует на запрос о более детальном обследовании страховая компания. Как бы сделать, чтоб и по стандартам, и без перерасхода.

— В наше время терапевт не может даже сам больного записать на ЭХОКС или на Холтер, — рассказывает мне терапевт одной из московских городских поликлиник. — Ему за разрешением надо идти к заведующему, ведь у нас все — дефицит! И даже за талоном к кардиологу.

Напомним, что эхо-кардиоскопия, или ультразвуковая кардиоскопия, Эхо-КС — это — метод исследования и диагностики нарушений морфологии и механической деятельности сердца, основанный на регистрации отраженных от движущихся структур сердца ультразвуковых сигналов. Метод позволяет оценить сократительную способность сердца, а также используется для выявления жидкости в перикардиальной полости, внутриполостных тромбов, а также для исследования функционального состояния сердца и является ключевым показателем функции Вашего сердца. Средняя цена этого обследования по Москве в коммерческих клиниках — 700 рублей.

Холтер — метод функциональной диагностики разработанный американским биофизиком Норманом Холтером, позволяющий осуществить суточный контроль электрокардиограммы с помощью специального прибора. Средняя стоимость обследования в платных клиниках — 1200 рублей.

Сотрудники Минздрава уверяют, что стентирование поставлено нынче на поток. Один из авторов писем в редакцию поясняет, что медицинский эксперт третьего уровня должен проверить, как обследовали больного. А также наказать за то, что «врачи провели диспансеризацию, но по выявленному заболеванию не поставили на учет и не назначили плановое лечение в «холодном» периоде, например, при ишемической болезни сердца с бляшкой в коронарной артерии, или инсультом в прошлом и бляшкой в сонной артерии, не направили на плановое стентирование. Сами подумайте, зачем тратить деньги на диспансеризацию, если после нее ничего не следует? Да, сегодня много проблем, но поверенные — это шаг навстречу пациенту!«

Хотелось бы верить, однако…

— Так просто стент ставят только при угрозе разрыва бляшки, а как это узнать? Ну, да, есть стенозы критические, но как больного до ККГ довести? Терапевт теперь даже талоны к кардиологу и то через заведующего берет! — возмущается районный терапевт. — Это что получается, плановая инфарктизация?

— Стентирование у нас, разумеется, делают, но стентов на всех пациентов не хватает! — подтверждает слова терапевта кардиолог Мехман Мамедов.

Что думают медицинские эксперты о своей работе? Их мнение не однозначно.

— Зарплата ниже, чем средняя у врачей по региону, — сообщает один из них на врачебном форуме. — Индексацию не делают уже не первый год. А взяток не беру, да и не дают. Если кто-то думает, что мы, как сыр в масле купаемся, то сильно ошибается.

— В небольшом городе все врачи и эксперты знают друг друга, — пишет второй. — Мы стараемся не цепляться к мелочам, а помогать искать выходы из сложных ситуаций. С уважением относиться друг к другу. И толк от работы есть.

Повторюсь, что пишут это эксперты, которые уже существуют. А Минздрав собирается привлечь к этому увлекательному занятию еще 3,5 тыс. специалистов — так называемых «менеджеров здоровья».

— Идея Минздрава не поможет повысить низкую доступность медпомощи в поликлиниках — одну из главных проблем российского здравоохранения, — считает председатель Правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи Гузель Улумбекова. — Институт поверенных также потребует дополнительного документооборота и будет отвлекать персонал поликлиник, который и так перегружен, и документооборотом, и работой с больными.

— Между пациентом и врачом появится еще один активный субъект, у которого имеются свои собственные интересы, и эти интересы совершенно не совпадают с интересами пациентов и уж тем более врачей, — написал в своем обращении к Дмитрию Медведеву президент «Лиги защиты пациентов» адвокат Александр Саверский, — искать свою выгоду, создавать, а не разрешать конфликты, зарабатывая на этом деньги. Эти действия очень быстро могут привести к параличу системы помощи, когда врач будет бояться, хоть что-то сделать против воли такого «поверенного». — Функция защиты прав застрахованных лежит на страховых компаниях уже больше 20 лет. Ничего нового в этом нет. Если бы в этом был положительный эффект — он был бы очевиден, но количество недовольных помощью граждан высок и не становится меньше. Контроль для сдерживания объемов помощи сегодня автоматизирован и не требует существенных дополнительных способов, кроме работы ТФОМС и Росздравнадзора. Кроме того, переход на подушевое финансирование лишил врачей стимулов по припискам и увеличению объемов. Сейчас введены лишь новые слова — «страховой поверенный», чтобы создать видимость активности по улучшению ОМС по указанию руководства страны. Но пользуясь этой функцией, СМО уже давно зарабатывают деньги на штрафах с ЛПУ, а вот пациентам о выявленных в отношении них дефектах (примерно 800 тысяч дефектов в год — данные ФФОМС) не сообщают. Почему?

Выход тут один — не увеличивать количество проверяющих, а поспособствовать поступлению необходимого количества врачей и медсестер в больницах и поликлиниках до уровня реально необходимого для поддержания здоровья, хотя бы малообеспеченного населения. Представители малочисленного российского среднего класса способны сами оплатить себе и Холтер, и Эхо-КС, и прочие анализы. С оплатой стентирования и еще более дорогих кардиоопераций все не так просто, но относительно реально.