Туберкулез угрожает всем одинаково

Туберкулёз — зло, поражающее все слои общества, и, казалось бы, уровень его концентрации в таком мегаполисе, как Москва, должен только расти. Но в 2013 году территориальный уровень смертности усилиями московских фтизиатров из ГКУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» оказался в 3,5 раза ниже, чем в целом по России. И от реформы московского здравоохранения они, по их мнению, только выиграли.

Болезнь одиночества?

У старшего поколения одно упоминание о туберкулезе вызывает панический страх. В лихие 1990-е, когда уровень жизни многих жителей России резко упал, притормозить резкий скачок заболевания помогала только вакцинация. Однако молодые люди, чье взросление проходило после 2000 года, считают, что опасность миновала, как минимум в Москве. И обследование и вакцинация от туберкулеза не нужны их маленьким детям. Конечно, снижение уровня заболеваемости в столице не может не радовать. По данным Мосгорстата, территориальный уровень смертности (москвичи, приезжие, мигранты, БОМЖ) от туберкулеза в Москве продолжает снижаться уже больше 10 лет. В 2013 году показатель смертности от туберкулеза достиг — 3,25 на 100 тысяч населения столицы (392 случая смерти), что ниже уровня 2012 года (3,4 на 100 тыс. населения). В 2001 году смертность в столице составляла — 12,4 на 100 тысяч населения.

Заболеваемость туберкулезом, регистрируемая в Москве в 2009—2013 годах, и сравнение с показателями его значения для Санкт-Петербурга, ЦФО и РФ за 2013 год

Однако опасность заражения туберкулезом все еще сохраняется, и умалять ее не стоит. За разъяснениями по этому вопросу ИА REGNUM обратилось к заведующему филиалом «Детское отделение «ГКУЗ МНПЦ борьбы с туберкулезом» — детскому фтизиатру Григорию Климову.

Считается, что туберкулез — болезнь одиночества и мест заключения, как это на самом деле?

Туберкулез — это просто инфекционное заболевание и поражает любого человека. Чаще заболевают люди со сниженным иммунитетом. Он дает сбои как у алкоголика или наркомана, так и у эффективного менеджера, который трудится по 14 часов в сутки, и у больного ревматизмом, принимающего гормональные препараты… Болезнь различий не делает. А в заключении зэкам явно — не до высокого иммунитета. Да и одиночества в тюрьмах и колониях нет… Камеры обычно переполнены.

Фтизиатры твердят, что один не леченый туберкулезный больной может заразить 40 человек. Неужели палочка Коха настолько активна?

Больной открытой формой, если он не лечится, — очень заразен. Представьте: отхаркнул он мокроту в метро или подъезде, где нет солнечных лучей, убивающих туберкулез, и люди начинают заражаться. Туберкулезная палочка живет в пыли несколько месяцев. Поэтому мы в Москве проводим дезинфекцию не только в квартире впервые выявленного больного, но и на лестницах, лифтах, коридорах и мусоропроводах, а также на рабочих местах. Обследуем всех контактных. Иногда их тысячи…

Раньше проблемы профилактики туберкулеза решались в садах и яслях, теперь очереди туда — огромные. Когда начинается профилактика туберкулеза для малышей?

С рождения и даже раньше. Мы ведь обследуем будущих матерей, и при малейшем подозрении на туберкулез мамочка рожает в специальном роддоме. После родов ей сразу делают снимок легких, чтобы подтвердить или снять диагноз. И только после этого она начинает кормить грудью. Всем детям проводят в роддомах вакцинацию БЦЖ-М. Это — самая лучшая защита.

До сих пор большая часть населения считает, что туберкулез — заболевание только дыхательных путей…

Туберкулез бывает всех органов, кроме волос и ногтей. К примеру, у нас несколько лет лечилась и наблюдалась девочка Женя. Все началось, когда ей исполнилось 16 лет. Заболел живот, поднялась температура. А на операции — выявили туберкулез: толстого и тонкого кишечника, печени, селезенки, яичников, прямой кишки и влагалища. Это был тяжелейший случай на моей скромной памяти. За нее боролись и мы — фтизиатры, и наши хирурги, и реаниматологи. Пять месяцев температура была 39−40. Было 5 тонкокишечных свищей… Толстокишечные свищи. Прямокишечно-влагалищный свищ. Трижды развивался сепсис. Ребенок несколько месяцев был на грани жизни и смерти, потерял 30 кг веса. Но Женя выжила. Ее спас самоотверженный труд десятков врачей. Женя окончила медучилище, поступила в мед и будет врачом. Для нас она, по сути, дочь полка!

Вы утверждаете, что плацебо на детей не действует… И до каких лет?

Плацебо действует на тех, кто в него верит. У подростков еще, может, и сработает, но у младших детей — не поможет. Впечатлительному школьнику лет 12−14 его можно назначить, но это редкость — чтобы был эффект. Так что детей лечим только препаратами с достоверно установленными лечебными свойствами. За 16 лет работы в нашем центре я никогда не сталкивался с дефицитом лекарств.

Флюорография — на здоровье!

С уходом в прошлое советской системы здравоохранения люди стали пренебрегать диспансеризацией, а уж лишний раз облучаться попросту боятся. Что по этому поводу скажут специалисты?

— Современная флюорография выполняется на цифровых аппаратах и не имеет ничего общего со старой крупнокадровой флюорографией, — объясняет Григорий Климов. Облучение — незначительное, а выявить малые формы туберкулеза и ранние стадии рака — легко. Малые формы туберкулеза обычно лечатся за 2 месяца. И человек — не заразен, не опасен для близких и коллег. Про рак легкого и говорить нечего: раннее выявление — гарантия 100%-ной выживаемости. Найдите время и раз в год сходите на флюорографию!

Бывает, что в мае её сделал, а в сентябре заболел. Как быть?

Флюорографию можно делать без вреда для здоровья 5 раз в год в течение 50 лет! Цифровых снимков — еще больше. А женщинам еще и маммографию рекомендую — обязательно раз в год.

Обычно участковые терапевты направляют на нее женщин старше сорока и — раз в несколько лет.

В Японии при 100%-ном охвате маммографией не было ни одного случая удаления молочных желез по поводу рака. Только мелкие операции… Берегите себя, женщины!

Какой метод диагностики вы считаете наиболее действенным?

Сочетание всех необходимых скрининговых методов, направленных на массовое выявление туберкулеза. В детском возрасте это — ежегодная туберкулинодиагностика. Она позволяет засечь момент инфицирования, когда в ребенка попала туберкулезная палочка. Затем проводят тест с Аллергеном Туберкулезным Рекомбинантным (АТР — тест), (ДИАСКИН тест), и ребенок, в зависимости от результатов, направляется в санаторий или проходит профилактическое лечение на дому. Мы помогаем ребенку победить эту палочку, не допуская перехода состояния инфицированности организма — в заболевание. Установление диагноза в Москве проводится только после получения результатов КТ, анализа молекулярно-генетических методов, лабораторных и клинических данных. Диагноз устанавливает комиссия во главе с ведущим диагностом фтизиопульмонологом России в области туберкулеза профессором Сергеем Борисовым (фтизиатр года — 2014). Направлений еще много, например, работа в очагах.

Какова специфика возникновения именно детского туберкулеза? Его причины.

Дети в раннем возрасте чаще всего заражаются от родителей. Но их так бдительно наблюдают, что были случаи, когда мы выявляли ребенка с туберкулезом, а по нему — больных родителей. Когда малыш идет в школу, то встречает микобактерию уже во внешнем мире, а не в семье. Тут вступает в работу вакцина БЦЖ (Бацилла Кальметта-Герена или Bacillus Calmette-Guérin, BCG), которая его защищает — и от заражения туберкулезом, и от развития тяжелых форм, к примеру, туберкулезного менингита.

Полагаю, многие родители, не желающие прививать детей, не представляют, как их потом придется лечить…

Специфика лечения детского туберкулеза — длительное пребывание в стационаре. Однако у нас есть и воспитатели, и психологи, и музыкальные руководители. Да и персонал, который детей любит. Иначе нельзя. Я, к примеру, когда вхожу в отделение от 0 до 3 лет (а коллектив там в основном женский), дети с криком «Папа!» меня просто облепляют… Еле вырываюсь.

Дети скучают и по семье. Что вы делаете в вашем центре, чтобы они комфортнее себя чувствовали?

У нас дети проходят реабилитацию от трех до шести месяцев. Мы устраиваем концерты, дискотеки, соревнования, отмечаем все праздники. Воспитатели-педагоги занимаются с ними с 9 утра до 9 вечера. Ни минуты — без внимания! Понимаете — стоит детей предоставить самим себе, и они начинают курить, драться, зарождаются ненужные романы между мальчиками и девочками. Дети у нас до 18 лет. Многие крупнее меня… Так что полезная занятость ребенка весь день — залог спокойствия врача! И руководства.

Какова реабилитация после туберкулеза?

У нас много детей из не очень благополучных семей. Поэтому мы применяем как медицинскую, так и психологическую, и социальную реабилитацию. Медицинская — делится на медикаментозную специфическую (превентивные и противорецидивные курсы лечения) и неспецифическую, направленную на лечение сопутствующих заболеваний и укрепление иммунитета. К медицинской реабилитации относится и безмедикаментозная: соблюдение режима дня, медицинское питание, физиотерапия.

А что означает для таких детей здоровый образ жизни?

Занятия спортом и прогулки на свежем воздухе: мы расположены вплотную к Измайловскому лесу. Очень большую роль играет ЛФК. Это — специальные упражнения для детей, перенесших туберкулезный менингит или плеврит, оперированных. А также — упражнения для коррекции осанки, плоскостопия и других сопутствующих заболеваний и состояний. Применяем мы и другие методы физиотерапии: магнито-, лазеро‑ и светолечение, электрофорез и водолечение, кислородный коктейль.

А как достигается социальная и психологическая реабилитация?

Во-первых, это школа с отличными педагогами. Все наши воспитатели — бывшие школьные учителя. Они делают с детьми домашнее задание и помогают готовиться к урокам. С детьми проводятся спортивные игры, музыкальные занятия. В кабинете труда дети учатся рисовать, шить, работают (развлекаются) за компьютером. Медицинские психологи занимаются с детьми индивидуальной и групповой психотерапией. Главное, дети хотят к нам ехать. И взрослые их нам со спокойной душой отдают!

Когда реформа на пользу

В неформальном отчете главного фтизиатра Москвы — директора «Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом» Елены Богородской «Плюсы и минусы реорганизации противотуберкулезных учреждений города Москвы» сказано, что в Москве была пересмотрена работа Центральной врачебной комиссии по туберкулезу. За два года реформы созданы подкомиссии по туберкулезу с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, туберкулезу у детей, внелегочному туберкулезу, по хирургии и сочетанной инфекции — туберкулез/ВИЧ. Кроме того, существенно повысилась зарплата врачей и медсестер. Перечислены и другие меры по оптимизации работы столичных фтизиатров в борьбе с туберкулезом. В результате в столице в 2013 году достигнуто снижение заболеваемости туберкулезом на 20%, а по итогам 11 месяцев 2014 года — еще на 15%. Смертность от него за 11 месяцев 2014 года снизилась на 6%. Насколько достоверна медицинская статистика?

— Коллеги нашей статистике доверяют абсолютно, — поясняет Григорий Климов. — Это «несогласные» не верят ничему. Учет идет перекрестный с Роспотребнадзором. Каждая цифра, каждый случай фиксируются в нескольких формах. Фальсификация просто невозможна. Проходят ежемесячные, ежеквартальные и годовые сверки…

Но как удалось достичь такого результата в мегаполисе?

Велась очень напряженная работа. Например, у нас 9 передвижных есть флюографов с фтизиатром на борту, которые выезжают в социальные пункты помощи бомжам. На дезстанции, где проводится обследование всех лиц БОМЖ, их госпитализируют и лечат при малейшем подозрении на туберкулез. И лечат максимально долго, стремясь к окончательному излечению. Если это возможно — оперируют. Постоянное население Москвы болеет в разы реже приезжих.

Реформа медицины в Москве сильно напоминает процесс слияния и поглощения, или укрупнения… От нее стонут.

Именно укрупнение позволило нам объединить технические и медицинские ресурсы всех учреждений. Где-то было сильное КТ, где-то — крутая лаборатория. Теперь все доступно всем. Объединились и медики — нет проблем с доступностью консультаций узких специалистов и ведущих профессоров-фтизиатров. Объединённый бюджет позволяет проводить закупки и ремонты в кратчайшие сроки там, где это необходимо. У нас отремонтированы все детские отделения, открыты новые койки для детей с 4 до 17 лет.

Много ли медперсонала вы сократили, были ли действительно «лишние» люди?

В филиале «Детское отделение» после оптимизации прибавилось порядка 20 ставок при том же числе коек. Это — педиатры, рентгенологи, фтизиатры, пульмонологи, воспитатели-педагоги, санитарки, уборщики, медсестры, работники пищеблока. Сейчас мы ищем стоматолога, рентгенолога, рентген-лаборантов, пульмонологов, педиатров…

В чем был недостаток прежней организации лечения туберкулеза?

Я не готов отвечать «за всю Одессу». По моему личному мнению, была разрозненность, отсутствовала единая вертикаль управления, необходимая в лечении воздушно-капельных инфекций. Помните басню про рака, лебедя и щуку? Все тянут телегу, но в разные стороны. Сейчас все работают в едином правильном ключе. Еще была перегрузка службы бесконечными хозяйственниками и прочим немедицинским персоналом. Вот где были лишние люди! У каждого главврача — по 5−8 замов — умножьте на 16 учреждений… ужас! Конечно, нагрузка на кадры и бухгалтерию возросла, «печеньки» ушли в прошлое, и все врачи — заведующие филиалами кричат: «Мы самые важные!», но в нашем Центре все лучшее — детям. Шучу!

Похоже, вы одна из немногих служб, кто ищет специалистов.

Ищем! Звоните в наш отдел кадров, будем рады. Главное условие — любовь к детям и соответствие документов об образовании требованиям Росздравнадзора. Многие специалисты боятся туберкулеза и не идут к нам. Это, кстати, характеризует их не с лучшей стороны — всё-таки врач не должен бояться пациентов.

Врачи жалуются: вместо необходимого оборудования руководство закупает роботов, которые пылятся на складах. А как у вас это происходит?

Во фтизиатрии очень долго не было оснащения современным оборудованием, но после объединения появились компьютерные томографы и десятки рентген-аппаратов, лабораторное оборудование, УЗИ — экспертного класса, хирургические эндоскопические стойки, микроскопы для операций на глазах. Приборы для гемосорбции и плазмофереза, для диализа, всякое реанимационное оборудование. Нам выделили ровно то, что мы попросили, — ничего лишнего. Пришлось, конечно, сопровождать заявку — писать медицинские обоснования, согласовывать технические задания. Это был огромный дополнительный труд — на врачах и техническом отделе — но все прошло нормально. Я считаю, что медучреждениями должны руководить врачи, такие, как наша директор, и тогда успех им обеспечен.